artikel

Delen en leren van calamiteiten in de zorg

Zorgmanagement

De vijf ziekenhuizen van mProve vinden het belangrijk om te leren van zaken die misgaan. Ze willen herhaling voorkomen. Daarom doen zij uitgebreid onderzoek naar oorzaken en verbetermogelijkheden en delen ze deze met elkaar. Zo helpen ze de zorg in Nederland te verbeteren.

Delen en leren van calamiteiten in de zorg

De mProve-ziekenhuizen zijn het Albert Schweitzer ziekenhuis (Dordrecht), Isala (Zwolle), Jeroen Bosch Ziekenhuis (’s-Hertogenbosch), Máxima Medisch Centrum (Veldhoven) en Rijnstate (Arnhem). Door lering te trekken uit de dingen die niet goed gaan, verkleinen ze de kans op herhaling. Daarmee verbetert de zorg en de patiëntveiligheid in de ziekenhuizen.

Als een patiënt onbedoeld of onverwacht overlijdt of ernstige schade oploopt, start men direct een onderzoek. Zo wil men bepalen wat er precies is gebeurd. Wat zijn de oorzaken van de gebeurtenis? Is er sprake van een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg?

Patiënt en zijn naasten

Als dat inderdaad het geval is, dan volgt een melding bij de Inspectie. In dat geval wordt de gebeurtenis bestempeld als een calamiteit. De ziekenhuizen onderzoeken de oorzaken van calamiteiten, voeren verbeteringen door in de zorg en bespreken de calamiteiten met zorgverleners, de patiënt en zijn naasten.

Binnen mProve delen de leden hun ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar voor het leereffect. Dat gebeurt via vergaderingen. Daarnaast worden eenmaal per jaar, in een bijeenkomst met medewerkers en medisch specialisten uit de ziekenhuizen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit, de belangrijkste leerervaringen aan elkaar gepresenteerd.

Overleden of ernstige schade

In in 2017 zijn in totaal 28.700 meldingen gedaan bij leden van mProve van zaken die (bijna) niet goed zijn gegaan. Als mogelijke calamiteit zijn er 105 gemeld aan de Inspectie, omdat door de onbedoelde of onverwachte gebeurtenis de patiënt is overleden of ernstige schade heeft opgelopen.

De oorzaak van 64 meldingen blijkt in een tekort in de kwaliteit van zorg te liggen. De meeste oorzaken waren organisatorisch van aard. Het ging hierbij om het niet goed volgen van protocollen, onduidelijke communicatie door zorgverleners en onvolledige dossiervoering. Menselijke oorzaken waren gebrek aan deskundigheid, ervaren werkdruk en onoplettendheid.

Veel verbetermaatregelen zijn getroffen naar aanleiding van de calamiteiten, voornamelijk door aanpassing van procedures en betere scholing. Ook zijn informatiebronnen beter beschikbaar, lopen communicatiestromen beter en is dossiervoering naar een hoger plan getild.
De mProve-ziekenhuizen streven ernaar om bij ieder onderzoek de patiënt of diens nabestaanden te interviewen om de feiten vast te stellen en de gebeurtenissen te beschrijven.

Van de 64 calamiteiten in 2017 is in 33 onderzoeken gesproken met de patiënt of diens familie. Voor de overige 31 onderzoeken heeft de patiënt of diens familie zelf aangegeven niet deel te willen aan het onderzoek, of was er geen directe betrokkenheid.

Moeilijk om hierover te praten

Lid Raad van Bestuur Hans Schoo van Rijnstate over deze ontwikkeling. “Als er iets niet goed gaat in de zorg, is dat heel vervelend voor alle betrokkenen: de patiënt, zijn of haar naasten en de betrokken medewerkers. Het is moeilijk om hierover te praten, maar zo ontzettend belangrijk dat we dit wel doen. Alleen dan kunnen we ervan leren. Ik vind het goed dat wij als mProve het aandurven om deze heftige gebeurtenissen intensief met elkaar te bespreken en de resultaten met het publiek te delen.”

Boekentip:

Reageer op dit artikel