Aan het begin van dit decennium leidde een aantal incidenten op het spoor tot het invoeren van nieuwe op EU-richtlijnen gebaseerde veiligheidsregels voor alle communicatie tussen machinisten en treindienstleiders. Spoorbeheerder ProRail voerde de communicatieregels top-down in, met een beroep op de veiligheid en het Europese kader. Na enkele jaren van oppositie werd een marginaal compromis bereikt tussen werkvloer en management. In de jaren daarna leken de uitkomsten van het compromis steeds beter te werken. De auteurs leggen uit, onder andere op basis van ‘complex responsive processes of human relating’ (CRP), dat het top-down opleggen van veiligheidsregels niet werkt. Veiligheidsregels worden idealiter met een passende afvaardiging van uitvoerenden opgesteld. Bij de implementatie moet worden onderkend dat de onvoorspelbaarheid van complexe interacties maakt dat een invoeringsplan dynamisch moet zijn.
In het treinverkeer in Nederland vindt tussen machinisten en treindienstleiders mondelinge communicatie plaats. Indien deze communicatie ‘veiligheidskritisch’ is, is al sinds lang een voorgeschreven wijze van communicatie verplicht. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft aan het begin van dit decennium meerdere incidenten in het Nederlands treinverkeer onderzocht waarbij gebrekkige veiligheidskritische communicatie een rol speelde. Op grond van deze onderzoeken besluit (het management van) spoorbeheerder ProRail de bestaande regels voor veiligheidskritische communicatie strikt te gaan toepassen. Dit blijkt echter niet zomaar tot het volledig navolgen van de regels te leiden.
Wat wij in deze bijdrage bespreken is het fenomeen dat het management van organisaties voor het realiseren en optimaliseren van de hun toebedeelde (functionele) verantwoordelijkheden gebruikmaakt van het top-down opleggen van regels. Dat wil hier zeggen dat deze regels door henzelf of door een (externe) regulator worden opgesteld en opgelegd. Deze regels worden dan (digitaal) gepubliceerd, waarna verwacht wordt dat de medewerkers in de organisatie ze simpelweg uitvoeren. De impliciete aanname in dit reguleringsproces is dat de regels duidelijk zijn, dat de mensen die ze moeten uitvoeren de regels begrijpen en dat ze vervolgens uitgevoerd worden zoals de opsteller bedoeld heeft.
In de casus over het afdwingen van het toepassen van veiligheidscommunicatie in de spoorsector die centraal staat in dit artikel, blijkt echter dat het opvolgen van regels in de praktijk anders werkt. Degenen die de regels moeten uitvoeren, geven er vaak een eigen interpretatie aan. Deze interpretatie kan individueel bepaald zijn, maar kan ook gevormd worden in de groep van uitvoerende medewerkers als geheel.
De vraag die wij in dit artikel centraal willen stellen, is of managers wel genoeg inzicht hebben in de mogelijkheden en het effect van regels als instrument voor het realiseren van hun verantwoordelijkheden. De vraag rijst waarom sommige regels wel en andere niet opgevolgd worden. Daarvoor is een beter zicht op de sociale aard en werking van regels noodzakelijk. Wij gaan daarom dieper in op het perspectief van de ontvangers van regels.
De theoretische invalshoek die wij hanteren is die van ‘complex responsive processes of human relating’ (CRP). Deze benadering verbindt het macroperspectief van het management met het microperspectief van de werkvloer. Het uiteindelijke doel van ons onderzoek, waarvan dit artikel een korte weergave is, is om het management van organisaties meer inzicht te geven in het gedrag van werknemers dat voortvloeit uit de dagelijkse sociale communicatie over en weer tussen die werknemers onderling.
Hierdoor ontstaat er voor verantwoordelijken in organisaties een dieper inzicht in de mogelijkheden, beperkingen en het effect van (het opleggen van) regels. De hoofdauteur heeft deze casus als machinist bij de NS en kaderlid van de FNV zelf meegemaakt. Zijn verwondering over de gang van zaken als reflectieve praktijkman vormde de basis voor dit artikel (Schön, 1983). Voor discussie over de voor- en nadelen van de combinatie van praktijkervaring en een onderzoekshabitus (wel aangeduid als ‘pracademic’) verwijzen we naar Denzin en Lincoln (2000), Shaw (2000) en Schatzki e.a. (2001). Schuiling (2012, p. 27) beschrijft de rol van de hoofdauteur als ‘boundary spanning’ (ofwel het vermogen om in twee professionele werelden te acteren en informatie over te brengen op een voor beide kanten begrijpelijke manier) en als ‘boundary crossing’ (waarbij men vooral kijkt naar het leren tussen verschillende expertisegebieden).
Casus: een continue worsteling met gespreksdiscipline
Op dinsdag 16 november 2010 komt de stoptrein van Roosendaal naar Vlissingen om 8.10 uur in dichte mist tot stilstand, net voorbij de halte Kapelle-Biezelinge. De treindienstleider geeft de machinist via een radioverbinding toestemming terug te rijden naar de halte. Als de machinist terugrijdt, vindt er echter een bijna-aanrijding plaats tussen zijn trein en de volgende die inmiddels in aantocht is.
De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) onderzoekt dit incident en presenteert de bevindingen vervolgens op 28 maart 2012. Een citaat: ‘De directe oorzaak van de bijna-botsing te Kapelle-Biezelinge is dat de treindienstleider toestemming heeft gegeven aan trein 12121 om terug te zeen naar de halte, zonder zich ervan te vergewissen of de veiligheid van eventueel conflicterend treinverkeer voldoende geborgd is.
De dieperliggende oorzaak van dit incident is de slechte communicatie en gespreksdiscipline tussen treindienstleider en machinist.’ Het incident staat volgens de inspectie niet op zichzelf: ‘De oorzaak van dit incident is een probleem dat zich recent, verspreid over het hele land, diverse malen gemanifesteerd heeft, namelijk slechte communicatie en gespreksdiscipline van en naar de treindienstleiders.’ De inspectie stelt meer toezicht te gaan houden en een ‘thema-actie vakbekwaamheid en veiligheidscultuur treindienstleiders’ van start te laten gaan.
ProRail reageert robuust en top-down
Anticiperend op het nieuwe strengere toezicht besluit ProRail op 1 juni 2012 tot hernieuwde aandacht voor de gespreksdiscipline tussen machinisten en treindienstleiding. In Europees verband zijn eerder al (18 december 2006) richtlijnen en gespreksregels gepubliceerd voor veiligheidscommunicatie op het spoor (L 359/74, 18 december 2006, bijlage C ‘Methodologie veiligheidscommunicaties’), maar deze richtlijn – met een vaste berichtenstructuur en eisen wat betreft uitspraak van cijfers en letters en een limitatief voorgeschreven terminologie – is op dat moment nog niet omgezet in nationale wetgeving. Inhoudelijk gaat het in de richtlijn om de volgende nieuwe regels: bij veiligheidskritische berichten moeten de sprekers het NAVOalfabet gebruiken om letters door te geven. Getallen moeten uitgesproken worden als de losse cijfers waaruit ze zijn opgebouwd.
ProRail besluit dat deze dan in Nederland nog in wetgeving om te zetten EU-normen alvast zullen worden vertaald naar interne bedrijfsregels voor alle communicatie. Alle relevante functionarissen krijgen een (her)instructie en leidinggevenden moeten strak gaan sturen op naleving. ProRail dwingt daarmee ook de gebruikers van het spoor (vervoerders) om het personeel (machinisten) deze nieuwe regels te gaan toepassen.
ProRail besluit dat deze dan in Nederland nog in wetgeving om te zetten EU-normen alvast zullen worden vertaald naar interne bedrijfsregels voor alle communicatie.
Verder wordt het door ProRail niet toegestaan om onderscheid te maken tussen communicatie middels zogenaamde simplex- en duplextechniek. Bij simplexcommunicatietechniek moet de ander het woord krijgen door het woord ‘over’ te gebruiken. Bij simplextechniek kan maar één partij tegelijk spreken (door het bedienen van de spreekknop) en is het daarom belangrijk niet door elkaar te praten. Bij duplextechniek, zoals bij de gewone (mobiele) telefoon, kunnen beide partijen ‘normaal’ met elkaar spreken.
ProRail geeft in de uitvoering dus geen ruimte voor een eigen afweging over wat veiligheidskritisch is en wat niet. ProRail maakt een invoeringsplan en lijkt dit blindelings te gaan uitrollen.
Implementatie valt tegen: aanpassing ProRail
Nog voordat de hernieuwde aandacht effect kan sorteren, verschijnt er op 2 juli 2012 een rapport van de inspectie: Thema-actie vakbekwaamheid en veiligheidscultuur treindienstleiders. De inspectie maakt zich daarin zorgen over het resultaat van de campagne. Een jaar later erkent ProRail in een brief (18 juni 2013) dat de campagne inderdaad niet leidt tot het gewenste resultaat. Deze aangetekende brief, die alle treindienstleiders van de Verkeersleidingspost Utrecht thuis toegestuurd krijgen, bevat een niet mis te verstane boodschap: ‘Middels deze brief geven wij in zijn algemeenheid aan dat wat ons betreft dan ook de grens bereikt is en dat wij dit niet meer accepteren. (…) Het gevolg hiervan kan zijn dat wij uiteindelijk besluiten om treindienstleiders (tijdelijk) niet in te zetten. (…) Ook nu weer bieden wij aan ieder die het wel probeert, maar er nog moeite mee heeft hulp aan.’
Deze brief, en vooral de vorm ervan, schiet de treindienstleiders in het verkeerde keelgat en zij maken de zaak aanhangig bij vakbond FNV Spoor. De bestuurder daarvan wendt zich op 22 juli 2013 tot de CEO van ProRail en de president-directeur van NS (in een cc). Hij meldt dat de brief een disciplinair karakter heeft, onprettig overkomt en niet getuigt van moderne arbeidsverhoudingen. De verbinding met de uitvoering wordt gemist.
De CEO verdedigt en motiveert het ferme taalgebruik in een e-mail aan de vakbond. Kort samengevat schrijft zij dat veel incidenten verband houden met veiligheidscommunicatie, dat een groot deel van de veiligheidskritische activiteiten van treindienstleiders met betrekking tot veiligheidscommunicatie verkeerd wordt uitgevoerd en dat vanaf 1 januari 2013 nieuwe Europese wetgeving voor Nederland verplicht is. Verder heeft ProRail, zo schrijft zij, enorme inspanningen geleverd om alle treindienstleiders te instrueren, is de veiligheidscommunicatie tijdens werkoverleggen besproken en is hen de tijd gegeven eraan te wennen.
Uit de berichten van de treindienstleiders en machinisten aan de bestuurder van vakbond FNV Spoor blijkt dat de regels wel degelijk begrepen worden, maar dat ze er gemotiveerde kritiek op hebben. Een treindienstleider schrijft begin 2013 een pamflet met als titel Overpeinzingen van een treinverkeersleider, met als voorbeeld dat hij dit werk al vele jaren doet en dat hij die nieuwe regels als gevaarlijk ervaart.
Zo wordt tijdens een levensbedreigende situatie op spoor 12 de ambulance naar spoor 1-2 gestuurd. Het gebruik van ‘over’ en ‘sluiten’ ziet hij voor moderne telefonische communicatie – waarbij je immers tegelijkertijd kunt spreken en luisteren – als overbodig. Utrechtse machinisten vormen zelfs een actiegroep en geven in een pamflet aan dat de nieuwe wijze van communiceren tijdrovend en onwerkbaar is. Namens zowel treindienstleiders als machinisten merkt een FNV-kaderlid op dat de werkvloer onvoldoende gehoord wordt.
Naar aanleiding van de reacties van de leden, laat vakbond FNV Spoor als vertegenwoordiger van de uitvoering het onderwerp agenderen voor het reguliere extern overleg zij met ProRail en NS heeft begin september 2013.
Vanuit de uitvoering wordt voor dit overleg een afvaardiging geformeerd. Daar besluiten kaderleden van de vakbond en stafmedewerkers van NS en ProRail dat er een stuurgroep en een expertgroep moeten worden geformeerd om de problematiek te analyseren. Ook in de expertgroep spreken treindienstleiders van ProRail en machinisten van de NS meermalen over de problematiek.
Uiteindelijk gaat de stuurgroep akkoord met een marginale aanpassing van de nieuwe gespreksregels: gedurende een overgangsperiode wordt een getal eerst voluit gezegd en vervolgens gespeld; over en sluiten zeggen blijft echter gehandhaafd. De druk is mede hierdoor van de ketel, in die zin dat de actiebereid van de uitvoerenden verdampt is. De onvrede binnen de uitvoering duurt echter voort, zo blijkt uit een onderzoek van een van de auteurs (gepubliceerd op 16 oktober 2016 en in december gepresenteerd in het veiligheidsoverleg van de directie van NS; Foxen, 2016).
Situatie na vijf jaar
Ondertussen heeft het opleidingsveld de nieuwe gespreksregels al opgenomen in de leerstof voor treindienstleiders en machinisten. Goede veiligheidscommunicatie wordt een vast onderdeel van de opleiding. Voor nieuwe machinisten en treindienstleiders die niet belast zijn met eerdere ervaringen staan de nieuwe regels over veiligheidscommunicatie
daarmee niet ter discussie. Voor zittende treindienstleiders geldt dat zij door ProRail structureel steekproefsgewijs en volgens een vaste methode (met een scoringskaart) worden gecontroleerd op het toepassen van de juiste wijze van veiligheidscommunicatie. Het resultaat is dat er in 2019 tenminste geen discussie meer bestaat bij medewerkers van ProRail en NS over de inhoud van de nieuwe regels voor veiligheidskritische communicatie.
Merk op dat we in het voorgaande steeds nadrukkelijk hebben gesproken over veiligheidscommunicatie; zowel bij de opleidingen als bij de interne inspectie van ProRail is er alleen aandacht voor wat (conform de EU-richtlijn) als veiligheidskritische communicatie wordt gezien. De ILT heeft geen recenter onderzoek verricht, maar het zal niet
verbazen dat in een onderzoek uit 2019 naar incidenten op het rangeerterrein Kijfhoek bleek dat treindienstleiders en machinisten voor (in hun ogen) niet-veiligheidskritische communicatie ‘gewoon’ met elkaar communiceerden (Helsloot e.a., 2019).
Theorie
Regels en motieven voor naleving ervan
In organisaties, zo ook in de casus, maken managers gebruik van formele regels voor het realiseren van gewenst gedrag. Op grond van de literatuur kan een regel gedefinieerd worden als aan bepaalde personen (de geadresseerde) voorgeschreven gedrag in een vooraf gedefinieerde situatie (Hale & Swuste, 1998, p. 164; Twining & Miers, 1999, p. 123). Deze formele regels kunnen volgens DeHart-Davis (2008, p. 362) en Oliveira en Quinn (2015, p. 507) om drie redenen door de geadresseerde gevolgd worden: a) door de individuele acceptatie van de regel, b) door het inzien van het doel ervan, gevolgd door vrijwillige nakoming, en c) door acceptatie van de legitimiteit van de regulator, waardoor de regel wordt nagevolgd op grond van een ervaren rechtsverhouding of door het afdwingen ervan. Dit laatste wil dan, met andere woorden, zeggen dat het individu de regels naleeft uit angst voor de consequenties van het niet-navolgen ervan.
Naast formele, van derden afkomstige regels, zijn er regels die actoren toepassen op grond van interne cognitieve structuren. Deze gedragspatronen, gevormd door het verwerken en opslaan van kennis en ervaring, zijn grotendeels voorgeprogrammeerd en opgeslagen om toegepast te worden in relevante situaties (Hale & Swuste, 1998, p. 165;
Oliveira & Quinn, 2015; Tsoukas, 1996; Tsoukas, 2000, p. 108). Formele regels en ‘eigen’ regels zijn niet altijd compatibel.
Uitvoeringsdomein
Wat betreft formele regels wordt in organisaties veelal verondersteld dat de regel duidelijk is en dat de geadresseerden deze regel gaan uitvoeren zoals die bedoeld is. Daarmee wordt echter voorbijgegaan aan de persoon van de geadresseerde. Pérezts en Picard (2015, p. 834) zien dat ook in de managementliteratuur ervan wordt uitgegaan dat regels eenvoudigweg onpersoonlijk worden geïmplementeerd of blindelings worden uitgevoerd door structuren, processen en juridische of organisatorische hulpmiddelen.
De rol van de geadresseerden als zodanig wordt door regelgevers ondergewaardeerd, door alleen aan de (verlangde) handelingen van de geadresseerden relevantie toe te kennen. De geadresseerden worden hierdoor ‘disembodied individuals’ en daardoor is er onvoldoende aandacht voor de wijze waarop regels daadwerkelijk door iemand worden beleefd en uitgevoerd (Pérezts & Picard, 2015, p. 834, 837).
Zhou (1993), Sullivan (2010), Tsoukas (1996), Pérezts en Picard (2015), De Hart-Davis (2008) en Weiss (2010) sluiten hierbij aan en stellen dat het navolgen van een regel een activiteit is die door iemand wordt gedaan en dat dit dus niet duidt op passief maar op actief gedrag. DeHart-Davis (2008, p. 362-379) kwalificeert de geadresseerden als stakeholder, wat duidt op een actieve rol. Het activistisch volgen van een regel mede door acceptatie en coöperatie is bovendien geen geïsoleerd en solistisch proces, maar een interactief proces in de dagelijkse praktijk, waarin ook andere geadresseerde collega’s participeren. In de sociale interactie van deze praktijk interpreteren de mensen regels, vormen er een mening over en ‘beslissen’ of en hoe de regels moeten worden gevolgd of niet. Weiss (2010) noemt deze informele besluitvorming op uitvoerend niveau de ‘policing practice’. De sociale praktijk kent dan, aldus Weiss, een informeel aspect buiten het zicht van de regelgever.
Praktijk
Het is voor managers van belang om inzicht te hebben in het praktijkveld en dit belang te onderkennen en erkennen. In de praktijk worden de formele regel, de beoogde handeling en de context van de informele regel iteratief samengevoegd. Deze informele regels zijn het product van het verwerken en opslaan van kennis en ervaring. ‘Deze regels, die actoren toepassen op grond van interne cognitieve structuren, leiden tot voorgeprogrammeerde gedragspatronen, wat ertoe leidt dat er in de praktijk een voortdurende interpretatie en herinterpretatie plaatsvindt van wat een formele regel betekent in een specifieke situatie’ (Tsoukas, 1996, p. 13-22; Stacey, 2012, p. 49-52). Groot (2010, p. 81) omschrijft dit gedrag in de praktijk als ‘de omgeving waar organiseren, vernieuwen en leren elkaar tegenkomen’.
Uit het voorgaande kan afgeleid worden dat de ‘ontvangers’ van de regels – de practitioners – leven in een omgeving van enerzijds bestaande, formele geschreven regels en anderzijds informele ongeschreven regels, routines en sociale normen. Deze (in)formele regels zijn een functie van het borgen van de ervaring en kennis in een organisatie en spelen een rol in het lerend vermogen van mensen. Ze worden ook wel omschreven als het geheugen van een organisatie of populatie (Zhou, 1993, p. 1135-1137; Sullivan, 2010, p. 433).
Uit de literatuur blijkt dat het voorgaande – kortweg: de historie van een organisatie, kenbaar uit informele gedragspatronen en deels verwoord in formele regels – een belangrijke rol speelt bij de manier waarop geadresseerden regels in praktijk brengen. Voor managers en regelgevers kan het van belang zijn om dit aspect van het praktijkdomein te onderkennen en erkennen. In dit verband stelt Tsoukas (1996, p. 15) dat als je (als manager) daadwerkelijk wilt weten wat het opvolgen van een regel in de praktijk inhoudt ‘one would need to inquire into the nature of practical action, particularly as it occurs in the context of rule-bound social practices’. Hiermee onderkent Tsoukas de rol van de uitvoerende, maar kiest verder voor een abstracte benadering. Hij is niet duidelijk over de rol van informele regels en beschrijft evenmin hoe succesvolle ervaringen geconverteerd kunnen worden naar formele regels.
Pérezts en Picard (2015, p. 833) stellen dat informele regels die ontstaan in een sociale groep een formele plaats kunnen krijgen in organisaties. Dit gebeurt dan in een dynamische relatie tussen regelgever en regeluitvoerder; een relatie die volgens Stacey (2012, p. 106) soms onverwachte consequenties en uitkomsten kent, zoals een onzekerheid die op gespannen voet staat met de karakteristiek van het hedendaagse management.
Een ander inzicht dat wij onder de aandacht willen brengen, is dat invoering van regelgeving in de klassieke managementbenadering een disruptieve, schoksgewijze verandering kan genereren. Bij het invoeren van nieuwe regels is het belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan de verenigbaarheid met de al bestaande (in)formele (on)- geschreven regels, omdat de organisatie moet blijven ‘draaien’. Auteurs labelen dit als ‘continuïteit met de potentie voor verandering’ (Stacey, 2012, p. 4, 35) en noemen het ook wel het ‘continue transformatiemodel’ (Houchin & MacLean, 2005, p. 149; Burnes, 2005, p. 74-75, 85). Het continue transformatieproces kan gelokaliseerd worden binnen het microperspectief in organisaties en is prominent in het complexiteitsperspectief.
Hierna volgt een korte introductie van het complexiteitsparadigma. Hoewel wij hier focussen op het microniveau van de uitvoering, kunnen interacties binnen het management als vak eveneens begrepen worden vanuit complexe responsieve processen in menselijke relaties.
Over complexiteit
De termen complex en complexiteit worden in het organisatiekundig discours frequent gehanteerd, waarbij de betekenis impliciet bekend wordt verondersteld. Met deze oppervlakkigheid doe je complexiteit op zich geen recht, noch complexiteit bij het begrijpen van interactie en het uitvoeren van regelgeving. De basis van de complexiteitstheorieën en -wetenschappen ligt in natuurkundig onderzoek. Studie van zwermgedrag van spreeuwen laat zien dat deze zich bewust verplaatsen, zonder leiding en zelforganiserend op grond van een beperkt aantal ‘order generating rules’ (Hemelrijk & Hildenbrandt, 2008; Zhichang, 2007, p. 447; Stacey, 2002, p. 106; Brown & Eisenhardt, 1998, p. 19). Mensen in organisaties opereren ook zelforganiserend in groepen of binnen sociale structuren, maar volgen – vanwege hun sociologische en psychologische aard – meestal geen simpele regels; bovendien worden ze onderling beïnvloed door taal en gedrag (Zhichang, 2007, p. 447; Shaw, 2003; Shoer, 1993).
Deze kenmerken leidden tot een pleidooi voor de ontwikkeling van een theorie waarin inzichten uit de psychologie en sociologie verbonden worden met natuurkundige complexiteitsinzichten (Houchin & MacLean, 2005; Suchman, 2002, p. 1). Ralph Stacey en collega-wetenschappers werkten deze benaderingswijze uit in, wat zij noemen, het inzicht van ‘complex responsive processes of human relating’. Dit is de eerste uitwerking van de complexiteitstheorie, specifiek toegespitst op menselijke actie, gedachten en communicatie in interafhankelijke relaties (Suchman, 2002, p. 1; Burnes, 2005, p. 77).
Complexe responsieve processen in organisaties
Het inzicht vanuit de CRP-theorie wordt geplaatst tegenover het dominante topdowndiscours en de hierbij gehanteerde vanzelfsprekendheden. De meer traditionele, gevestigde managementbenadering gaat uit van het ‘predictability control’-paradigma met bijvoorbeeld handelen op grond van een reductionistische formatieve causaliteit, zekerheid, voorspelbaarheid, controle en ontwerp. Plaatsen we de kenmerken van het dominante discours tegenover de kenmerken van CRP, dan zien we dat het CRP-denken – naast het identificeren en onderkennen van transformatieve causaliteit – gekenmerkt wordt door non-lineairiteit, onzekerheid, emergentie, zelforganisatie en het (h)erkennen van sociale patronen en figuraties (Stacey, 2010, p. 129; Groot, 2010, p. 53, 69).
Het adagium van CRP is: ‘Taking your day to day experiences seriously’, waarbij het handelen in de dagelijkse praktijk vooropstaat. CRP kijkt naar menselijke interacties op microniveau die leiden tot (on)bewuste gedragingen en standpunten in sociale contexten. De CRP-benadering legt de nadruk op de effecten van lokale interactie en zelforganisatie.
De inzichten van CRP zijn verenigbaar met managementinterventies, maar de rol van het management is wel een fundamenteel andere: het beheren, beïnvloeden en bevorderen van zelforganiserende processen, in plaats van deze formatief te sturen, zonder dat hierbij de organisatorische verantwoordelijkheden van managers in het geding zijn (Groot, 2010).
Hiërarchie en controle ontstaan dan iteratief en dynamisch (Stacey, 2012, p. 59; Burnes, 2005, p. 77), waardoor deze niet telkens formatief afgedwongen hoeven te worden. Vanuit de CRP-benadering wordt de mogelijkheid van het afdwingen van verandering dan ook ontkend. ‘De bewering dat het gebruik van bepaalde tools en technieken leiders en managers in staat zal stellen om toekomstige richtingen te kiezen en te controleren, kan eenvoudigweg niet worden ondersteund door enig rationeel argument’ (Stacey, 2012, p. 58; Johannessen, 2012, p. 6).
Als het dominante managementmodel en de CRP-inzichten worden vergeleken, is er bij het eerste sprake van het doorvoeren van geplande verandering en is er bij de CRPbenadering meer aandacht voor emergente, dynamische en incrementele verandering (Groot & Blokland, 2008).
in het perspectief van de theoretische inzichten
Het management van ProRail Verkeersleiding neemt – op basis van de incidenten en mede naar aanleiding van een rapportage van ILT – verantwoordelijkheid voor het verbeteren van de veiligheidscommunicatie. Het kiest ervoor de op stapel staande Europese regelgeving alvast in te voeren. Deze regels, die het management niet zelf opgesteld heeft, worden gezien het belang bij resultaat als het ware over de uitvoerenden heen in het veld gezet. Die uitvoerenden – mensen met kennis en ervaring – zijn echter wél degenen die dit uit moeten voeren. De top-downinvoering werkt disruptief, omdat de uitvoerenden niet gezien en erkend worden, terwijl zij verantwoordelijkheid ervaren voor de continuïteit van hun werk en de organisatie (Stacey, 2010, p. 99, 100).
De top-downinvoering werkt disruptief, omdat de uitvoerenden niet gezien en erkend worden.
Vanuit de inzichten van CRP kan voor een andere, meer dynamische wijze van invoeren gekozen worden. Samen met een passende afvaardiging van de uitvoering hee het realiseren van een situatie van ‘continuïteit met de potentie voor verandering’ de voorkeur. Het CRP-inzicht leert ons ook dat een regel als zodanig, door het inherente algemene karakter ervan, geen concrete en directe werking kent. De regel krijgt werking door concrete toepassing in de uitvoering, door het samenvoegen van de regels en de historie, kennis en ervaring van de bestaande organisatie. Nieuwe regels worden dan als het ware ingevoegd in de organisatie, zijn dan niet disruptief en borgen zo de noodzakelijke continuïteit met de potentie voor gewenste verandering.
Als het de uitvoerenden wordt toegestaan nieuwe regels samen te voegen met wat zij weten en kennen, werkt een regel niet verstorend. De rol, kennis en ervaring van het management kan dan vanuit het onderkennen van het zelforganiserend karakter van het microniveau van de uitvoering leiden tot een situatie van continue transformatie.
De inzichten van het continue-transformatiemodel kunnen overigens ook bij andere verlangde veranderingen positieve invloed hebben.
Casus nader beschouwd: analyse, reflectie en observaties
De kern van de casus is dat het management van ProRail op enig moment kiest voor een klassieke top-downbenadering bij de invoering van een nieuwe veiligheidsregel. Het management richt zich op het effect van de regel en lijkt zich er niet bewust van te zijn wat dit betekent voor de personen in de uitvoering. Men zendt de regels zonder voorafgaand overleg naar de uitvoering, waarmee de daar werkzame mensen als het ware gepasseerd worden. Door dit te doen, miskent het management een deel van de organisatie en neemt er in zekere zin afstand van.
De Europese regels die het management naar de uitvoering zendt, gelden uitsluitend voor veiligheidskritische communicatie, wat inhoudt dat voor elk gesprek inhoudelijk vastgesteld moet worden of dit veiligheidskritisch is of niet. Dit is echter bij uitstek een competentie van de uitvoering, omdat daar de inhoudelijke kennis aanwezig is. Zo komt het management dus in de situatie waarin het moeten aanvaarden dat de beoordeling binnen het domein en de competentie van de uitvoerenden valt. Het bepalen of de inhoud van een gesprek veiligheidskritisch is of niet, kan door een verschil in interpretatie leiden tot discussie. Het management blij echter een verantwoordelijkheid houden. Het management heeft dan de mogelijkheid het veiligheidskritische criterium in minder of meer gedetailleerde regels vast te leggen of de toepassing van de regel te generaliseren. Beide mogelijkheden gaan echter ten koste van de ruimte voor situationele discretie.
Op pragmatische gronden besluit het management om het toepassen van de regel te generaliseren. Dit kan gepositioneerd worden binnen de traditionele mechanistische gedachte van het zoeken naar de mogelijkheden van invloed (Groot, 2010, p. 88). Door deze abstracte controle – dat wil zeggen: generieke controle op (vorm)vereisten die losstaat van de concrete situatie – blij het management weg van de inhoud en dat is ook noodzakelijk, omdat zowel het management als bijvoorbeeld de ILT functioneel niet per se kennis hoe te hebben van de inhoud van veiligheidsgesprekken.
Tegengestelde verantwoordelijkheid
Het management besluit het EU-normenkader van toepassing te verklaren op álle communicatie – veiligheidskritisch en niet-veiligheidskritisch – en voor alle gespreksmodaliteiten. Dit besluit heeft twee consequenties: het maakt (externe) controle mogelijk, maar leidt ook tot heftige reacties van de uitvoerenden. Deze reacties worden gezien als deviant en conflicterend met het officiële beleid (Stacey, 2012, p. 31). Kritiek wordt onder andere gepareerd met de frase: ‘Het moet van Europa!’, waardoor het probleem inhoudelijk niet aanvaard wordt (Groot, 2010, p. 81). De uitvoering reageert hierdoor defensief en daardoor krijgen de nieuwe regels zoals verwacht kan worden geen kans. De medewerkers kunnen met de uitvoering niet uit de voeten en willen daarom in gesprek over de inhoud van de regels.
Kritiek wordt onder andere gepareerd met de frase: ‘Het moet van Europa!’, waardoor het probleem inhoudelijk niet aanvaard wordt.
Het management verwacht vanuit zijn verantwoordelijkheid dat de uitvoerenden de veiligheidsregel, zonder dat daar discussie over mogelijk is, eenvoudigweg toepassen. Een inhoudelijke beoordeling door de uitvoerenden wordt daarmee niet toegestaan en dit beperkt de mogelijkheid voor de uitvoerenden om zelf, op kennis en ervaring gebaseerd, verantwoordelijkheid te nemen voor de wijze van communiceren en het realiseren van veiligheid. Gesteld kan worden dat zowel het management als de uitvoering een tegenstelde verantwoordelijkheid percipieert.
Verschillende perspectieven
Wat opvalt, is dat het lijkt of het management en de medewerkers een verschillend perspectief hebben. Voor het management zijn de regels in het algemeen duidelijk en staan ze niet ter discussie; dat geldt ook voor de regels die voortspruiten uit de EU-richtlijn. Het management gaat er voorts impliciet van uit dat de regels foutloos en onder alle omstandigheden naleefbaar zijn. Waar zo aan voorbijgegaan wordt, is dat ook veiligheidsregels zeer wel slecht geconcipieerd en ontworpen kunnen zijn en onderdeel kunnen zijn van faaloorzaken (Groot, 2010, p. 86; Top & Groeneweg, 2007). Medewerkers voelen eveneens de verantwoordelijkheid om hun werk zo veilig mogelijk uit te voeren.
Door de gekozen managementbenadering ontstaat er echter spanning tussen de beide inzichten (Groot, 2009). Het beeld van managers en dat van de uitvoering verschilt. Dit heeft ook gevolgen die onder meer benoemd worden door Lipsky (2010) als de discrepantie tussen ‘work as imagined’ (door de regelgever) en ‘work as done’ (door de uitvoering). Dit heeft effecten op de uitvoering, zoals loskoppeling en onthechting van management en uitvoering. Dit laatste is niet zonder risico en leidt onder meer tot kritiek van Lipsky betreffende het interpretatievermogen van ‘street-level bureaucracy’. Helsloot e.a. (2019, p. 22) wijzen in dit verband op de noodzaak van overzicht en integraliteit.
Uit de casus en de literatuur kan afgeleid worden dat regels werkbaar moeten zijn en dat de uitvoering dit nastreeft. Betrokkenheid en vakmanschap is, ook in de spoorsector, de bron van de ambitie om regels werkbaar te maken (Groot, 2010, p. 81; Helsloot, Scholtens & Vis, 2019, p. 22). De intenties van de uitvoerenden zijn positief; afwijken van
de regels is geen vorm van weerstand, maar een respons op verandering (Groot, 2010, p. 89; Piderit, 2000). Een respons met de potentie van coöperatie. Het is raadzaam verzet op haar merites te beoordelen, omdat anders de mogelijkheden van nieuwe regels niet kunnen worden benut (Groot, 2010, p. 81, 95). Het ontbreken van de verbinding en coöperatie tussen management en uitvoering brengt het risico met zich mee dat de uitvoering handelt buiten het zicht van het management.
Dit wordt gestaafd door de observatie dat uitvoerenden de veiligheidscommunicatie werkbaar maken door de methodiek alleen in het eerste deel van het gesprek en aan het eind toe te passen. ProRail beoordeelt periodiek of een gesprek aan de abstracte eisen voldoet. Is dit (deels) niet het geval, dan wordt vastgesteld of het gesprek wél veilig was (ProRail Scorekaart Veiligheidscommunicatie, versie 07 2013). Dit laatste vereist inhoudelijke kennis van veiligheidscommunicatie.
Van onwerkbaar naar werkbaar
Uit het voorgaande blijkt dat gepercipieerde onwerkbare veiligheidsregels in het veld converteren naar een aanvaarde, werkbare variant (Weiss, 2010) en potentiële olifantenpaadjes (Helsloot, Scholtens & Vis, 2019, p. 22). Die paadjes staan op gespannen voet met integraliteit en overzicht. Het borgen van een voor veiligheid noodzakelijke integraliteit en overzicht is een kerncompetentie en verantwoordelijkheid van managers. Gesteld kan worden dat het management zich met een top-downbenadering uiteindelijk buiten de focus van feitelijke realisatie plaatst.
In de veiligheidscontext van de uitvoering binnen de spoorsector is er geen sprake van directe supervisie bij de concretisering van veiligheidskritische regels. Dit omdat deze regels in principe zelfstandig uitgevoerd moeten worden. Treindienstleiders en machinisten werken in ploegendienst en machinisten werken bovendien ambulant, waardoor directe supervisie en bijvoorbeeld prototypicaliteit (Groenendaal, Wolde & Helsloot, 2015) – los van de beperkte werking ervan – een gering effect heeft. Verbinding tussen management en uitvoering is in het belang van veiligheid.
In 2019 zijn het in de observatie van de hoofdauteur vooral de jongere medewerkers, hun mentoren en de mensen die pas in dienst zijn die de veiligheidscommunicatie consequent toepassen. Er is daarmee een verschil wat betreft het toepassen van nieuwe regels tussen nieuwkomers en de ‘oude garde’. Door pensionering verlaat deze laatste groep de spoorsector. De bestaande situatie wordt dan dus niet door managementinterventie veranderd, maar door ‘nieuwe’ medewerkers die niet beter weten. Voor oudere medewerkers die nog actief zijn, wordt de nieuwe veiligheidscommunicatie door tijdsverloop niet meer als afwijkend beschouwd. Dit laatste kan verklaard worden vanuit het effect van het sociaal object; aanpassing van gedrag naar de gewoonteregels van de groep. Het sociaal object wordt ook wel habitus, gegeneraliseerde ander, het spel of cultuur genoemd (Stacey, 2010, p. 101; Groot, 2010).
Conclusies en aanbevelingen
Als het management van een organisatie nieuwe regels wil invoeren of bestaande wil wijzigen, dient het te beseffen dat deze nieuwe of gewijzigde regels terechtkomen in een staande organisatie die moet blijven draaien. In het uitvoeringsdomein van zo’n organisatie is een pakket aan regels geconcretiseerd, uitgekristalliseerd en werkbaar geworden. Nieuwe en soms abstract regels die op afstand bedacht zijn, passen daar niet zomaar bij. Ook en vooral voor nieuwe veiligheidsregels geldt: nieuwe veiligheidsregels die zonder meer naar de uitvoering gezonden worden, hebben altijd een disruptief effect, omdat ze de bestaande uitvoeringspraktijk die als veilig wordt ervaren willen veranderen. Het continue-transformatiemodel is niet disruptief en leidt tot een dynamische, doch minder voorspelbare, emergente verandering.
De klassieke top-downbenadering van het over de uitvoering heen opleggen van nieuwe veiligheidsregels heeft daarom weinig kans van slagen. De casus laat zien dat, na het top-down opleggen van een veiligheidsregel, herstelregelgeving en de concrete uitvoering daarvan veel aandacht en energie vragen van het management. Dat was voorspelbaar, omdat niet wordt aangesloten bij de historie en bij de praktijkkennis en -ervaring van de uitvoerenden. De uitvoerenden reageren defensief als ze overvallen worden door nieuwe regels die hen, in hun beleving, dwingen om onveilig te werken. Deze reactie wordt dan ‘weggezet’ als onbegrijpelijke weerstand tegen verandering, waarna er verder geen aandacht aan wordt besteed.
Aanbevelingen
Een eerste aanbeveling is zich te realiseren dat het bij de betreffende regelgeving niet mogelijk is vooraf een invoeringsplan vast te stellen en dit blindelings te volgen. Dit wordt veroorzaakt door de complexiteit van de responsieve processen in het uitvoeringsdomein, die niet verenigbaar zijn met voorspelbaarheid.
Een tweede aanbeveling is om bij het invoeren van nieuwe regels of een wijziging van bestaande regels vooraf de verbinding te maken met de uitvoering en hier gedurende het proces zorg voor te blijven dragen.
Een derde aanbeveling is – gezien het kwantitatieve verschil tussen management en uitvoering – deze verbinding op pragmatische gronden vorm te gegeven middels het instellen van een afvaardiging vanuit de uitvoering. Deze kan bestaan uit uitvoerenden of – zoals tegenwoordig in toenemende mate gebeurt in de spoorsector – uit ambassadeurs. Opleiders en mentoren kunnen eveneens een rol spelen.
De vierde aanbeveling is te onderkennen en erkennen dat de dynamiek van de uitvoering in beginsel bepalend is; dit geldt zeker voor veiligheidsregelgeving.
Een algemene en afsluitende aanbeveling richting management is zich te realiseren dat er bij voortduring sprake is van complexe responsieve processen van menselijke interactie op de werkvloer, zoals ook tussen werkvloer en leidinggevenden. Deze processen, die gekenmerkt worden door emergentie en zelforganisatie, zijn niet onverenigbaar met de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van het management. Integendeel: ze kunnen de kans op betere resultaten juist verhogen.
Vragen voor verder onderzoek
Een belangrijke onderzoeksvraag die in 2019 niet gesteld en dus ook niet beantwoord is, is of door de (veiligheidskritische) werkwijze van de nieuwe regels de communicatie nu ook daadwerkelijk veiliger is geworden. Het lijkt ons belangrijk om dit nader te onderzoeken. Een andere onderzoeksvraag gaat over de sociale communicatie binnen de uitvoeringsgemeenschap: hoe verloopt deze nu exact? In tegenstelling tot managers beleggen medewerkers in de uitvoering geen vergaderingen op grond van agenda’s, gevolgd door formele besluitvorming.
Door: John Foxen, Ira Helsloot en Nol Groot
Mr. J. Foxen is machinist bij NS Reizigers te Utrecht, jurist en kaderlid bij FNV Spoor. E-mail: john.foxen@ziggo.nl.
Prof. dr. I. Helsloot is hoogleraar besturen van veiligheid aan de Radboud Universiteit Nijmegen.
Prof. dr. N. Groot is emeritus hoogleraar management en complexiteit aan de Open Universiteit te Heerlen.
