In het kader van de Agenda van de toekomst van Beweging 2025 interviewt Jaap Jan Brouwer een diverse groep deskundigen. Dit keer vertelt Frits van Merode, hoogleraar logistiek en operations management in de zorg aan Maastricht University en tot juli 2018 lid van de raad van bestuur UMC+. Hij bestudeert de Nederlandse gezondheidszorg vanuit zijn vakgebieden. Dat levert een inspirerend overzicht op van denkbeelden en schrijvers over actuele onderwerpen in de zorg. De ideeën van Frits van Merode en die van 35 andere hoogleraren en lectoren zijn te vinden in de publicatie ‘Agenda van de toekomst. Contouren van de zorg in 2025’
Mijn vakgebied is logistiek en operations management. Als men mij vraagt welke boeken ik zou aanraden om mijn invulling van het vakgebied aan te geven, dan moet ik dat aankleden met een ‘verhaal’.
Vervoer en uniformering van de tijd
Vrij toevallig ben ik in de zorg terechtgekomen. Ik heb altijd van vervoersystemen en infrastructuur gehouden: waar ontwikkel je een havengebied, waar leg je de snelwegen aan om de economische ontwikkeling van een gebied mogelijk te maken, hoe zit het vervoerssysteem van een grote stad in elkaar? De ontwikkeling van vervoerssystemen is zeer bepalend geweest voor het ruimte en tijdbesef dat onze cultuur zo kenmerkt. Uniformering van de tijd t.b.v. de spoorwegen heeft bepaald hoe wij nu denken over planning, beheersing en roosteren van activiteiten. Leuke literatuur over dit onderwerp is [1], [2]. Door de ontdekking en uniformering van de tijd werd deze ook een schaars goed die wij moeten managen. Daardoor ontstond ook ‘tijdsdruk’ en later ook ‘werkstress’.
De zorginstelling als fabriek
Later specialiseerde ik mij steeds meer in het ontwerp en de organisatie van fabrieken. In deze tijd van lean management en operational excellence is een toegankelijke aanrader [3]. Voor de specialisten en mensen die de wiskunde goed beheersen zijn dit mijn favoriete handboeken [4], [5], [6]. In ons vakgebied zijn (formele/mathematische) modellen, met achterliggende theorie en een ontwerpmentaliteit van groot belang. Tegelijkertijd moet je een hele concrete voorstelling kunnen maken van wat je analyseert en ontwerpt. Dat is de kunst van het vak! Ik noemde ‘fabriek’. We kunnen daar veel van leren want een zorginstelling heeft veel kenmerken daarvan, althans delen daarvan. De kunst van het vak is de zorginstelling als systeem te ontwerpen met vloeiende patiëntenstromen, die efficiënt worden bediend met een mooi werkritme van medewerkers.
De zorginstelling als complex systeem
Echter in veel opzichten lijkt een zorginstelling ook op een groot, complex irrigatiesysteem zoals je die bijvoorbeeld ziet op Bali. Daarom moeten we heel kritisch zijn op integrale capaciteits- en zorglogistieke modellen die veelal afgeleid zijn van Enterprise Resource Management systemen zoals die in supply chains en fabrieken worden gebruikt. Onze kritiek hebben we samengevat in een artikel in 2004 [7]. In een recent gepubliceerd artikel laten we zien dat er redelijk veel gepubliceerd wordt over integraal capaciteitsmanagement en zorglogistiek maar dat er geen wetenschappelijke, empirische studies bestaan over de integrale toepassing daarvan op ziekenhuisniveau [8]. Er zijn vele normatieve publicaties hoe het zou moeten, maar het bewijs over de integrale toepassing op ziekenhuisniveau ontbreekt.
Leiderschap
Leiderschap is een belangrijk thema om een goed zorgnetwerk te organiseren, zowel in de zorginstellingen, als tussen instellingen en hun partners. De aanrader over leiderschap is het werk van Heifetz [9]. Het is een realistisch, rijk boek over leiderschap. Het gaat over overwegingen, persoonlijkheid, politiek, verantwoordelijkheid, moraal, maar eigenlijk vooral over ‘karakter’ in de oude betekenis van het woord. Het is geen boek met recepten, maar zeer toepasselijk in relatie tot de thematiek van logistiek en operations management vanwege het onderscheid dat hij maakt tussen ‘technische’ en ‘adaptieve’ vraagstukken. In projecten met zorginstellingen moet je voortdurend opletten van welke type vraagstuk sprake is. Bewust of onbewust worden problemen terecht of onterecht als het ‘technisch’ geframed terwijl het eigenlijk ‘adaptief’ is of omgekeerd. Recent hebben Ertel en Solomon in hun hele handzame boek ‘Moments of impact’ laten zien hoe je strategische conversaties heel anders configureert afhankelijk van het type probleem [10].
Over types conversaties, ik ben een groot liefhebber van ‘Dialogue and the art of thinking together’ van William Isaacs [11]. Het is een fantastisch boek met op het oog weinig samenhang. Ik heb het relatief bij toeval ontdekt. In 1990 kwam de film ‘Dances with Wolves’ uit van Kevin Costner over zijn samenleven in een Indianenstam. De film heeft een zekere ‘langzaamheid’ door de fotografie van het landschap maar ook door de observerende camera bij discussies en besluitvorming van de stamoudsten. Vooral dat fascineerde mij in ‘Dances with Wolves’. Er lijkt iets magisch te gebeuren. Feitelijk zie en hoor je dat de vorm van gesprek gericht is op stabiliteit, maar de inhoud op verandering: het nemen van belangrijke besluiten. Er wordt de tijd genomen na te denken en te spreken. Een ieder spreekt elkaar aan op een wijze waaruit blijkt dat men zich deel voelt van hetzelfde grotere geheel. Door dat laatste is diepgaande gedachtenuitwisseling mogelijk en besluitvorming die door iedereen wordt geaccepteerd. Door William Isaacs worden deze dialogen als voorbeeld van ‘containers’ genoemd. Het creëren van containers is de essentie van leiderschap gericht op gedragen besluitvorming. Het gaat om psychologische veiligheid, het samen deel voelen van iets dat groter is dan onszelf, de plek waar je de intensiteit van het leven met elkaar kunt delen.
Het structureren van ruimte en tijd
Mensen moeten zich kunnen oriënteren in ruimte en tijd. Het is interessant is hoe Isaacs de kwaliteit van dialoog verbindt met Christopher Alexander’s theorie over architectuur. In mijn vakgebied ben je vaak betrokken bij nieuwbouw projecten. Je probeert dan een layout (mede-) te ontwerpen waarbij processen en lay-out elkaar ondersteunen. Alexander laat zien dat veel architectuurvormen vaak duizenden jaren oud zijn en over verschillende culturen invariant zijn. Er zijn dus duidelijke patronen in het inrichten van ruimten die ‘natuurlijk’ zijn. In dialogen helpt het dicht bij deze natuur te blijven. Een voorbeeld is het gebruik van cirkels. Logistiek gezien vinden we cirkelstructuren fantastisch: loopafstanden zijn het kortst en de observatiemogelijkheden maximaal. Deze structuur lijkt bijvoorbeeld heel geschikt voor een SEH of een IC. Het blijkt echter dat het gebruik van cirkelstructuren van ruimten aan strikte condities verbonden is waardoor mensen juist wel of juist niet in zo’n structuur als patiënt of personeel willen verblijven. Dicht bij deze natuurlijke patronen blijven, helpt om dialogen te voeren over de gewenste lay-out en logistiek van zorginstellingen.
Vanuit logistiek en operations management moet je goed op de hoogte zijn van de relaties met lay-out en de architectuur. Het beste boek over dat laatste is ‘Prévoir l’espace hospitalier’ uit 1989 van Le Mandat [12]. Ook in Nederland verschijnen de laatste jaren goede boeken geschreven door bijvoorbeeld Cor Wagenaar of Noor Mens.
Strategie
Tenslotte over planning, ruimte en tijd. Ik geloof dat we veel plannen in zorg, misschien te veel. Planning lijkt mij meer een deel van het probleem dan de oplossing voor wacht- en toegangstijden en onder- en overbelasting van personeel in de zorg. Er wordt heel veel gepland in de zorg, tegelijkertijd veranderen de plannen, roosters e.d. voortdurend of gaan helemaal niet door. Het belangrijkste probleem in planning is vaak wat het juiste moment van besluitvorming is, dus niet te vroeg en te laat. Zelfs als plannen niet doorgaan kunnen ze wel helpen: door plannen kan personeel zich oriënteren op en in de tijd. Men handelt en denkt tijdbewust omdat er plannen zijn, ook al ze niet worden uitgevoerd zoals bedoeld bij het opstellen daarvan. Het plan is een soort tijdschaal. Dat geldt ook voor heel operationele processen, bijvoorbeeld OK planning waar zoals Annelies van der Ham in haar promotieonderzoek aantoont: hoe dichter de datum van de feitelijke OK nadert hoe meer er aan de planning verandert. Dit is mogelijk inefficiënt, maar de planning heeft wel een functie omdat het plan de medewerkers helpt zich te oriënteren. Dat heeft heel veel te maken met dat zorgmedewerkers heel goed zijn in handelen in acute situaties, maar vaak niet zozeer in planning. Echter een plan maakt mensen tijdsbewust, ook al gaat het niet door zoals van te voren bedoeld.
Tijdens de ontwikkeling van nieuwe gebouwen worden strategie en leiderschap belangrijk: mensen kunnen zich vaak slecht oriënteren in tijd als die er nu niet concreet toe doet. Bij grote complexe projecten is sprake van verschillende tijdschalen (vandaar de eerdere vergelijking met complexe irrigatiesystemen). Bij het ontwikkelen van een nieuw ziekenhuis is de tijdschaal van het gebouw (bijvoorbeeld veertig jaar) heel anders dan het personeelsbeleid (bijvoorbeeld vijf jaar) dat noodzakelijk is. Besluiten die betrekking hebben op verschillende tijdsschalen beïnvloeden elkaar en je kunt maar beperkt vooruitkijken. Hoe langer de horizon, hoe voorzichtiger je zou moeten zijn, dus hoe dichter je bij de natuurlijke patronen moet blijven. Inspirerend vind ik het denken over tijdschalen, inrichting van ruimten en handelen van de filosoof François Jullien. Van de vele boeken die hij schrijft, vind ik zijn verhandeling over denken en beheren van het landschap het meest van toepassing op het ontwikkelen en op langere termijn beheren van ziekenhuizen [13].
Door: Jaap Jan Brouwer, Koplopers in de Zorg
De interviews in deze serie zijn verwerkt in een publicatie ‘Agenda voor de toekomst. Contouren van de zorg in 2025’, die per sector een beeld schetst van de toekomst. Zie ook www.agendavoordetoekomst.nl.
Bronnen
1. Huijer, M., Ritme: op zoek naar een terugkerende tijd. 2015, Amsterdam: Boom.
2. Safranski, R., Zeit: Was sie mit uns macht und was wir aus ihr machen. 2014, München: Carl Hanser Verlag.
3. Liker, J.K., The Toyota Way: 14 Management Principles from the World’s Greatest Manufacturer. 2004, New York: McGraw-Hill. 330.
4. Arnold, D., Materialfluß in Logistiksystemen. 2003, Berlin Heidelberg: Springer-Verlag.
5. Buzacott, J., The Design of Manufacturing Systems to Cope with Variability, in Handbook of Stochastic Models and Analysis of Manufacturing System Operations, J.M. Smith and B. Tan, Editors. 2013, Springer New York. p. 1-28.
6. Hopp, W.J. and M.L. Spearman, Factory Physics: foundations of manufacturing management. Second ed. 2001, New York: Irwin/McGraw-Hill.
7. Merode, G.G.v., S. Groothuis, and A. Hasman, Enterprise resource planning for hospitals. International Journal of Medical Informatics, 2004. 73(6): p. 493-501.
8. van der Ham, A., et al., Identifying logistical parameters in hospitals: Does literature reflect integration in hospitals? A scoping study. Health Services Management Research, 2019. 32(3): p. 158-165.
9. Heifetz, D.R., Leadership Without Easy Answers. 1994, Carmbridge MA: Harvard University Press.
10. Ertel, C. and L.K. Solomon, Moments of impact: how to design strategic conversation that accelerate change. 2014, New York: Simon & Schuster.
11. Isaacs, W., Dialogue: The Art Of Thinking Together. 1999, New York: Crown Publishing Group.
12. Mandat, M.L., Prévoir l’espace hospitalier. 1989, Paris: Berger-Levrault.
13. Jullien, F., Vivre de paysage: ou l’impensé de la raison. 2014, Paris: Éditions Gallimard.
