In een eerder artikel in Sigma concludeerde Lia de Vos dat er een voortdurend spanningsveld bestaat tussen discipline en kwaliteit. Ze stelde dat kwaliteit verdwijnt zodra discipline gaat overheersen en dat discipline alleen een hulpmiddel mag zijn. Om tegenkrachten bij veranderingen tegen te gaan, stelt zij in dit artikel twee kwaliteitsperspectieven voor. Deze kunnen helpen om met een nieuwe blik naar kwaliteit te kijken.
In een eerder artikel in Sigma concludeerde ik een voortdurend spanningsveld tussen discipline en kwaliteit (De Vos, 2014) en stelde ik dat kwaliteit verdwijnt zodra discipline gaat overheersen. Door mij nader te verdiepen in de rol van gangmaken bij veranderingen in organisaties en dit te koppelen aan de manier waarop we in de publieke sector met kwaliteit omgaan, ben ik weer een paar stappen verder gekomen in het begrijpen hoe het een en ander werkt. Ik zie:
- hoe belangrijk het is om discipline altijd als hulpmiddel te blijven zien en nooit als doel;
- welke rol tegenkrachten kunnen spelen bij veranderingen;
- dat we er veel meer rekening mee moeten houden dat mensen verschillen in ‘doenvermogen’.
In dit artikel ga ik in op deze inzichten en laat ik zien hoe een onderscheid in twee kwaliteitsperspectieven kan helpen om met een nieuwe blik naar kwaliteit te kijken en hieraan ‘taal’ te geven.
Twee perspectieven op kwaliteit
Inspiratie voor de twee perspectieven kreeg ik door Arend Ardon die in zijn boek Ontketen vernieuwing twee manieren laat zien waarop je kunt kijken naar het ontstaan van verandering of vernieuwing (Ardon, 2016). Dit onderscheid spreekt mij zeer aan en ik vind het heel herkenbaar en ook toepasbaar in de kwaliteitswereld. Door een scherpe scheiding te maken in twee manieren waarop je kwaliteit kunt benaderen ben ik er ook op een andere manier naar gaan kijken.
Met dank aan Ardon ben ik tot de volgende beschrijvingen gekomen:
| 1e perspectief | 2e perspectief |
|
|
Het eerste perspectief is sterk gericht op discipline. Veelal gaat het hierbij om laagcomplexe, concrete zaken waarbij de context niet wordt meegenomen.
Het tweede perspectief start vanuit een andere insteek, een ander doel en een andere motivatie. Dit perspectief is met name van belang bij hoogcomplexe zaken en is veel meer dan alleen een optelsom van laagcomplexe problemen. De context speelt hierbij een essentiële rol. Dat laat onverlet dat feiten en cijfers bij het tweede perspectief een belangrijke ondersteunende rol kunnen spelen, evenals een stappenplan dat helpt bij de uitvoering en praktische implementatie.
Tegenkrachten
Als kwaliteit wordt ingekaderd tot het eerste perspectief, kun je worden geconfronteerd met een aantal tegenkrachten.
Discipline als maatschappelijke tegenkracht
In de afgelopen eeuwen is discipline een steeds belangrijkere rol gaan spelen bij de vormgeving en inrichting van onze maatschappij. Op allerlei terreinen is een grote toename ontstaan van wettelijke regels, onderlinge afspraken en controle op navolging. Zelfdiscipline, de zelfbeheersing om op het juiste moment op de juiste manier te handelen, is voor het individu een belangrijke voorwaarde geworden voor succes in de maatschappij. Het belonen van discipline speelt dan ook een belangrijke rol bij het bevorderen van zelfdiscipline. Gedisciplineerde mensen zijn ‘stuurbaar’, houden zich aan regels en kunnen voor allerlei nuttige zaken worden ingezet, zowel economisch, alsook sociaal maatschappelijk.
Zelf nadenken en acteren binnen de context kan nooit worden vervangen door discipline.
Kwaliteit en discipline zijn sterk met elkaar verbonden, maar dat betekent nog niet dat meer discipline leidt tot meer kwaliteit. Het bevorderen van discipline leidt niet per definitie tot betere zorg, beter onderwijs, of een schonere stad. Daar is meer voor nodig. Te veel aan discipline kan zelfs een belangrijke tegenkracht vormen. Zelf nadenken en acteren binnen de context kan immers nooit worden vervangen door discipline.
Tegenkrachten binnen een organisatie
In de beginperiode van ‘aandacht voor kwaliteit in de zorg’ gingen we, als kwaliteitsmedewerkers van het eerste uur, op zoek naar manieren waarop je inzicht kon krijgen in de kwaliteit en hoe je die zou kunnen verbeteren. Vol enthousiasme gingen we dingen beschrijven, onderzoeken en vergelijken en vroegen we gebruikers vragenlijsten in te vullen met aanwijzingen voor verbeteringen. Achteraf gezien richtten we ons met name op datgene wat we makkelijk zichtbaar konden maken en we benaderden de kwaliteit vanuit het eerste perspectief.
Vanuit mijn eigen ervaring heb ik gezien dat met ‘het zichtbaar worden van kwaliteit’, allerlei tegenkrachten binnen een organisatie tevoorschijn kunnen komen. Ik noem er een aantal:
- Leidinggevenden en professionals die andere prioriteiten blijken te stellen, zoals een hogere financiële opbrengst of een groter adherentiegebied, en hun energie niet of nauwelijks willen besteden aan een kwaliteitsverbetering.
- Professionals die weigeren om uit bestaande patronen te stappen ‘zo hebben we het altijd gedaan’, of ‘zo hebben we het tijdens onze opleiding geleerd’.
- De neiging om een verbetering steeds weer in bekende oplossingen te formuleren, zoals een extra formulier of een folder maken, maar niet het werk anders organiseren.
- Tegenhouden van een verandering uit angst voor bedreiging van positie en competentie. Bijvoorbeeld geen bereidheid om verantwoordelijkheden over te dragen of de patiënt te wijzen op andere behandelmogelijkheden.
Gevolg van dergelijke weerstanden is dat kwaliteitsverbeteringen zich veelal beperken tot zaken als inrichting, logistiek, folders en voorzieningen en niet het hart van het primaire proces raken. Zodra het over veranderingen gaat met directe consequenties voor de werkuitvoering en het professioneel handelen, blijkt een andere aanpak nodig.
Veel van de genoemde tegenkrachten heb ik pas later kunnen benoemen en begrijpen. Ik was voornamelijk verbaasd dat niet iedereen vol enthousiasme meewerkte om de kwaliteit te verbeteren. Maar om daadwerkelijk alle medewerkers en leidinggevenden in beweging te krijgen blijkt iets anders nodig te zijn dan met feiten en cijfers bewijzen hoe iets verbeterd kan worden. Het vraagt een zoektocht naar datgene wat mensen motiveert, waarvoor je ze echt warm kunt krijgen en waardoor ze vanzelf in beweging komen.
Tegenkrachten van buitenaf
Externe eisen, zoals kwaliteitsjaarverslagen, accreditatie of certificatie, prestatie-indicatoren en vergelijkingswebsites, kunnen ondersteunend zijn om binnen de organisatie mensen te motiveren om tot kwaliteitsverbetering te komen. Maar wanneer medewerkers het belang van een verbetering niet als zodanig zien, kan het ook als een tegenkracht werken. Daarnaast heeft het toenemend belang dat bestuur en management zijn gaan hechten aan het ‘voldoen aan externe eisen’ bij veel organisaties geleid tot een discipline waarbij het niet meer gaat om de inhoud (de kwaliteit), maar om het gedisciplineerd voldoen aan externe eisen. Dan wordt het een ‘papieren’ verbetering zonder dat er daadwerkelijk iets verandert.
Wanneer medewerkers het belang van een verbetering niet als zodanig zien, kan het ook als een tegenkracht werken.
Organisaties zijn de afgelopen decennia steeds meer geconfronteerd met regels en verantwoordingseisen vanuit ‘de buitenwereld’ (minister, gemeente, inspectie, maar ook koepelorganisaties, zorgverzekeraars, beroepsgroepen, patiëntenorganisaties enzovoort). Hieraan voldoen kost zoveel tijd en aandacht, dat er vaak weinig ruimte overblijft om intern aan vernieuwing en gedragsverandering te werken (tweede perspectief).
Discipline als valkuil voor de kwaliteitsfunctionaris
De afgelopen jaren hebben wij diverse bijeenkomsten georganiseerd met gangmakers. Om greep te krijgen op ‘gangmakerschap’ hebben we kenmerken van gangmakers benoemd en gescoord op de mate van belangrijkheid. Opvallend was dat gangmakende kwaliteitsprofessionals het kenmerk ‘orde aanbrengen in chaos’ veel hoger scoorden dan gangmakers met een andere achtergrond. Tijdens discussies over de oorzaak van dit verschil vroegen we ons af in welke mate er sprake was van een specifiek gangmakerskenmerk. Het zou immers best wel eens kunnen dat juist diegenen die plezier hebben in het aanbrengen van orde in chaos zich ook aangetrokken voelen om op een functie te solliciteren waarbij je je specifiek met kwaliteit gaat bezighouden. Dit staat dan los van gangmakerschap. Daarover verder redenerend kwamen we tot de veronderstelling dat plezier in het aanbrengen van orde in chaos voor kwaliteitsprofessionals ook een valkuil kan zijn. Zeker wanneer je je in een omgeving bevindt die daar veel waardering voor heeft. Voordat je het in de gaten hebt, word je verleid om je voornamelijk bezig te houden met het eerste perspectief, totdat je opkijkt en moet constateren dat de ruimte voor het tweede perspectief uit het zicht verdwenen is. Eenmaal losgelaten is het nauwelijks meer mogelijk de ruimte terug te veroveren.
Opvallend is dat gangmakende kwaliteitsprofessionals het kenmerk ‘orde aanbrengen in chaos’ veel hoger scoren dan gangmakers met een andere achtergrond.
Dit zou mogelijk ook een antwoord kunnen zijn op mijn eerdere verbazing waarom kwaliteitsprofessionals niet massaal in protest zijn gekomen op het moment dat de externe kwaliteitseisen de aandacht voor kwaliteit steeds meer gingen overheersen en er steeds minder ruimte overbleef om vanuit het tweede perspectief te acteren.
Doenvermogen en de twee perspectieven
Onze maatschappij is de afgelopen eeuwen steeds meer ingericht op basis van discipline. Maar er blijken grenzen te zijn aan de inzet hiervan. Het rationele uitgangspunt dat mensen – ongeacht hun rol van medewerker, manager, patiënt, leerling en dergelijke – zich in vergelijkbare situaties allemaal op eenzelfde manier (zouden moeten kunnen) gedragen en handelen blijkt lang niet altijd tot het beoogde resultaat te leiden. Het bewustwordingsproces van consequenties van individuele verschillen en de vraag hoe hier op een juiste manier mee om te gaan is met name ook op gang gekomen door de invoering in 2015 van de drie decentralisaties (transitie van verantwoordelijkheid voor zorg, jeugd en werk naar gemeenten).
Het rapport dat de WRR in april 2017 heeft uitgebracht met de titel Weten is nog geen doen laat zien dat er een groot verschil in ‘doenvermogen’ bestaat tussen burgers. De WRR adviseert de overheid dan ook om daar veel meer rekening mee te houden. Lang niet iedereen blijkt in staat om op de ‘juiste’ manier op het ‘juiste’ moment te handelen en de consequenties van zijn handelen voldoende te overzien. Interessant hierbij is de constatering van de WRR dat de hoogte van het IQ, het sociale milieu of de opleiding daar maar beperkt van invloed op is.
Lang niet iedereen blijkt in staat om op de ‘juiste’ manier op het ‘juiste’ moment te handelen en de consequenties van zijn handelen voldoende te overzien. De hoogte van het IQ, het sociale milieu of de opleiding hebben daar maar beperkt invloed op.
Doenvermogen en zelfdiscipline hebben een duidelijke overlap. Zelfdiscipline houdt in dat je goed met afspraken weet om te gaan, rekening houdt met anderen, in staat bent vooruit te denken over mogelijke gevolgen van handelen, financieel op langere termijn kunt plannen enzovoort. Het is mij nog niet helemaal helder waar je spreekt over doenvermogen en wanneer over zelfdiscipline, maar dat het veel met elkaar te maken heeft, daarvan ben ik overtuigd.
Betekenis voor kwaliteit
De vraag is vervolgens welke betekenis dit heeft voor kwaliteit en voor de twee perspectieven. Het WRR-rapport richt zich op de consequenties van weinig doenvermogen bij burgers. Een onderzoek over de gevolgen van verschil in doenvermogen bij medewerkers heb ik niet kunnen vinden. Ik kan hier dan ook vooralsnog alleen uitgaan van veronderstellingen. Het zou mij niet verbazen dat medewerkers met weinig doenvermogen de voorkeur geven aan een duidelijke structuur en daardoor bij kwaliteitsverbetering aan een aanpak vanuit het eerste perspectief.
Verondersteld zou kunnen worden dat bepaalde tegenkrachten juist bij mensen met weinig doenvermogen verwacht kunnen worden. Moeite hebben om uit bestaande patronen te stappen zou bijvoorbeeld zo’n tegenkracht kunnen zijn. Of dit werkelijk zo is, zou nader onderzocht moeten worden, maar het is in ieder geval belangrijk om je bewust te zijn van dergelijke verschillen bij medewerkers en van de consequenties die dit kan hebben. Dit leidt vanzelf tot de aanbeveling van een aanpak vanuit het tweede perspectief. Daar zit immers de aandacht voor gedrag en interacties. Daar ook kun je rekening houden met verschillen in doenvermogen en gezamenlijk op zoek gaan naar een breedgedragen gevoel van de juiste verandering.
Conclusie en uitdaging voor de toekomst
Gangmakers werken aan complexe veranderingen met als doel tot verbetering te komen, op welk terrein dan ook. Complexe veranderingen kun je alleen succesvol aanpakken vanuit het tweede perspectief waarbij rekening houden met het verschil in doenvermogen een belangrijke rol speelt. Dit vormt een uitdaging voor de toekomst en vraagt ruimte voor alle gangmakers om hiermee aan de slag te gaan, maar specifiek voor gangmakende kwaliteitsprofessionals. Gangmakers die werken als kwaliteitsprofessional onderscheiden zich niet wezenlijk van gangmakers met een andere opdracht. Wat wel een verschil maakt is dat kwaliteit zich in de afgelopen decennia in belangrijke mate beperkt heeft tot het eerste perspectief waardoor er vaak weinig ruimte is overgebleven voor een aanpak vanuit het tweede perspectief.
Door: Lia Vos
Lia de Vos is eind jaren tachtig als socioloog afgestudeerd op kwaliteit in de zorg. Van 1989-2007 heeft ze zich als projectleider, hoofd van de afdeling kwaliteit en als directeur Kwaliteit, Product- en Marktontwikkeling, beziggehouden met kwaliteitsontwikkeling. In 2014 is ze gepromoveerd op een historisch sociologisch onderzoek naar de vormgeving van kwaliteit in ziekenhuizen. Vanaf 2015 is ze in het sociale domein actief en houdt ze zich als gangmaker bezig met de verbinding tussen het sociale domein en de gemeentepolitiek.
