Raamwerk voor waardegedreven zorg

Waardegedreven zorg is het streven naar betere behandelresultaten tegen lagere kosten. Het model is in 2010 geïntroduceerd door Michael E. Porter en wordt inmiddels omarmd door veel ziekenhuizen in Nederland. Prof. dr. Kees Ahaus ontwikkelde een raamwerk voor het vormgeven van waardegedreven zorg.

De vier hoofdcategorieën van activiteiten die waardegedreven zorg in de praktijk vormgeven, zijn ontleend aan onderzoek door Ahaus (2018) naar de percepties van zorgprofessionals uit teams van vijf ziekenhuizen (vier Nederlandse en één Amerikaans) die inmiddels ervaring met waardegedreven zorg hebben.

1. Waarde voor de patiënt

Porter (2010, p. 2479) stelt dat uitkomsten moeten gaan over gezondheid en wat daarin het meest belangrijk is voor patiënten. Hij stelt daarin een ‘three-tiered hierarchy’ voor waarbij de lagere tiers afhankelijk zijn van de hogere. Tier 1 betreft de bereikte of behouden gezondheidstoestand (denk bij levertransplantatie aan 30-dagen en 1-jaar overleving). Tier 2 gaat over het herstelproces (bijvoorbeeld terugkeren naar werk binnen zes maanden na transplantatie) en wat daarin belemmert (bijvoorbeeld complicaties, zoals postoperatieve wondinfecties). Tier 3 gaat over de duurzaamheid van gezondheid (bijvoorbeeld driejaar overleving en kwaliteit van leven na transplantatie). Deze objectieve uitkomsten representeren de klinische status van de patiënt. Indicatoren die informatie geven over de functionele status zijn echter eveneens van belang (Porter et al., 2016). Deze laatste verwijzen naar patient reported outcome measures (PROM) die gaan over de gezondheidstoestand. Het betreft vragen over welke taken of activiteiten de patiënt wel kan uitvoeren en welke niet (bijvoorbeeld traplopen, een ommetje maken). Dit zijn indicatoren die rechtstreeks worden gerapporteerd door de patiënt, dikwijls in de vorm van een generieke kwaliteit van mening vragenlijst (bijv. EQ 5D, SF 36) en een aandoening-specifieke, zoals bijvoorbeeld de Oxford Hip Score met vragen als ‘heeft u in de afgelopen vier weken problemen ondervonden met het wassen en drogen van uzelf vanwege uw heup’. De PROMs geven unieke informatie over hoe het gaat met de patiënt en zou in de spreekkamer ook echt onderwerp kunnen zijn in het gesprek van de dokter en de patiënt. Op basis van deze informatie kan er sprake zijn van samen beslissen, ofwel shared decision making. De informatie kan ook waardevol zijn om eerlijke verwachtingen bij de patiënt wekken.

2. Kosten

Kosten moeten worden gemeten over de full cycle of care (Porter, 2010, p. 2477). Niet-waardetoevoegende activiteiten zouden moeten worden geëlimineerd (Porter, 2010). De betaling voor zorg zou een bundled payment moeten zijn, de huidige praktijk is dat fee-for-service wordt betaald. Deze maakt weliswaar transparant wat is geleverd, maar drijft ook volume in plaats van waarde op.

Betalen van zorg moet alleen betrekking hebben op activiteiten die waarden toevoegen

Porter en Kaplan (2016) geven aan dat die bundled payment zich zou moeten richten op het totaal aan zorg om een aandoening te behandelen, aangevuld met bijvoorbeeld een pay-for-performance die aansluit bij de uitkomsten van die zorg. Betalen van zorg moet alleen betrekking hebben op activiteiten die waarden toevoegen, voor ‘de kosten van ineffectieve of onnodige behandeling zouden de zorgaanbieders moeten opdraaien’ (Porter en Kaplan, 2016, p. 94).

3. Organiseren van zorg

De patiënt is gebaat bij zorg die geleverd wordt volgens een zorgpad. Echter, iedere patiënt heeft een unieke zorgvraag, en dit betekent dat de zorg tijdens de levering moet worden gepersonaliseerd, en wel zo dat de zorg past bij de behoeften van de patiënt. Waardegedreven zorg veronderstelt een intensieve multidisciplinaire teamsamenwerking. Porter en Kaplan (2016, p. 93) spreken van Integrated Practice Units (IPU’s). Zo brengt de diagnose en behandeling van diabetes onder meer endocrinologen, nefrologen, internisten, neurologen, oogartsen, psychiaters, verpleegkundigen, opleiders, diëtisten bijeen in een team. IPU’s zijn georganiseerd rond een aandoening (of groep van aandoeningen), waarbij het team de verantwoordelijkheid neemt voor uitkomsten en kosten van de full cycle of care (inclusief preventieve activiteiten zoals patiënteneducatie), alsook voor het verbeteren op basis van verzamelde data (Porter en Lee, 2013).

Waardegedreven zorg veronderstelt een intensieve multidisciplinaire teamsamenwerking.

Bohmer (2016, p. 710) spreekt van een ‘orchestrated team-based redesign’ om tot deze teams te komen. De teams worden ondersteund met data en kennis van verandering. Ze worden geleid door een klinisch leider die zorgt voor een open en veilige cultuur. Patiënten zijn betrokken door hun ervaringen in te brengen bij het ontwikkelen van het zorgpad en de keuze van indicatoren.

4. Sturen

De zorg moet worden geleverd op basis van evidence based practice. Deze is dikwijls beschreven in richtlijnen. Patiënten krijgen lang niet altijd volledig de hierin opgenomen aanbevolen zorg (Seys, 2017). Toch zijn een aantal van deze activiteiten, die kunnen worden gemeten met procesindicatoren een waardevolle aanvulling op de in waardegedreven zorg gewenste outcome- en kostenindicatoren. Denk bijvoorbeeld aan ‘het meten van arteriële bloedgassen’ en ‘het vaststellen of de patiënt nog rookt’ (Seys, 2017) voor COPD-patiënten of aan het ‘percentage dat een trombolyse behandeling krijgt’ en ‘tijd tussen acuut begin van een beroerte tot behandeling’ voor patiënten met een beroerte. Dikwijls zijn die procesindicatoren belangrijke determinanten van gezondheid, maar ze meten een activiteit en niet een gezondheidsuitkomst. Sturen op kwaliteit betekent op basis van de gestandaardiseerde indicatoren meten, monitoren, benchmarken, verbeteren om uiteindelijk te leren. Kortom, de PDCA-cyclus moet worden doorlopen. Een dashboard kan daarbij effectief zijn om de performance te visualiseren. Telkens wordt duidelijk dat de introductie van hoofdzakelijk uitkomst- en kostenindicatoren een unieke kans biedt om het totaal aan overige indicatoren sterk te verminderen. Te veel aandacht voor verantwoorden belemmert de aandacht die besteed kan worden aan verbeteren.

Zorgprofessional in the lead

Waardegedreven zorg biedt een samenhangend raamwerk met nieuwe inzichten. Ik ben het geheel eens met Kievit (2017, p.10) die stelt ‘dat dit geen geringe prestatie is nu blijkt dat dit gedachtegoed zorgprofessionals, bestuurders, verzekeraars en politici inspireert’. Het is verheugend dat juist de zorgprofessionals met dit concept in the lead komen bij het verbeteren van het zorgtraject. Dit alles lijkt er op te wijzen dat we na het ‘tijdperk van accountability’ komen in een ‘moreel tijdperk’ (Berwick, 2016, p. 1330) waarin het leveren van waarde voor de patiënt voorop staat. Auteur: Prof. dr. ir. Kees Ahaus is hoogleraar Health Services Management & Organization en leidt de gelijknamige sectie HSMO aan de Erasmus School of Health Policy & Management in Rotterdam.