Stappenplan voor zelfmanagementondersteuning in de zorg

Zelfmanagement is het zodanig omgaan met een of meer chronische aandoeningen dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het dagelijks leven. Dit vraagt van cliënten en professionals een andere wijze van omgaan met chronische aandoeningen dan in de ‘traditionele’ zorg, waarin het accent vooral ligt op een adequate behandeling van de chronische aandoening. De cliënt neemt (meer) eigen verantwoordelijkheid, kiest welk aandeel hij wil nemen in de eigen behandeling en hoe hij zijn leven met de aandoening wil inrichten.

Ondersteunen van zelfmanagement gaat uit van de doelen en mogelijkheden van de cliënt en coaching van de cliënt bij het realiseren van de eigen (gezondheids)doelen. Dit vraagt om teamwork en samenwerking in de keten van chronische zorg. Een stappenplan met tien stappen geeft houvast. Zelfmanagement is de term die in de zorg voor chronisch zieken in de huisartsen- en ziekenhuiszorg wordt toegepast. Professionals in de thuiszorg spreken vooral van zelfredzaamheid, maar ook van zelfmanagement. Welzijnsorganisaties en verpleeg- en verzorgingshuizen spreken vaak van samenredzaamheid. Deze tool richt zich op professionals die cliënten willen stimuleren om meer regie en verantwoordelijkheid over hun leven en gezondheid te nemen. Zowel zelfmanagement, als zelfredzaamheid en samenredzaamheid is hierop gefocust.

Doel

Het doel is het eigen vermogen en de zelfregie van een cliënt bevorderen, als onderdeel van ketenzorg.

Aanpak

In de aanpak zijn drie delen te onderscheiden: voorbereiding, uitvoering en evaluatie/bijstelling. Hieronder volgt een korte omschrijving van de tien stappen.

Stap 1: ontwikkel een teamvisie op zelfmanagement

Een duidelijke visie hebben is belangrijk, want hiermee heb je een beeld van wat je wilt dat er in de toekomst gaat gebeuren. Daar kun je op anticiperen. Het is van belang om duidelijk te krijgen wat onder zelfmanagement wordt verstaan. Daarnaast vraagt zelfmanagement van cliënten en professionals een andere rol: je cliënt kiest zijn eigen aandeel in de zorg. Hij neemt daarin meer eigen verantwoordelijkheid. Uiteindelijk bepaalt je cliënt voor een groot deel zelf hoe zijn leven met een chronische ziekte eruitziet en heb je als professional een coachende rol.

Stap 2: inventariseer en ontwikkel competenties voor professionals

Werken aan zelfmanagement vraagt andere competenties van professionals dan werken vanuit traditionele zorg. De benodigde kerncompetenties liggen op het vlak van kennis, communicatie, attitude, gedragsverandering, motiverende gespreksvoering en zelfmanagementeducatie. Stel vast of en welke scholing, intervisie en casuïstiekbesprekingen nodig zijn.

Stap 3: maak afspraken en verdeel taken

Als team maak je concreet voor welke cliëntvragen een verwijzing naar een bepaalde discipline nodig is. Van belang is dat één professional in het zorgnetwerk als aanspreekpunt voor de cliënt fungeert: de centrale zorgverlener. De afspraken worden vastgelegd in een teamplan.

Stap 4: gebruik een individueel zorgplan

Een individueel zorgplan is een belangrijk hulpmiddel om zelfmanagement van de cliënt te ondersteunen. In een individueel zorgplan staat aan welke doelen de cliënt wil werken en welke steun de cliënt hierin van het team kan verwachten.

Stap 5: gebruik succesvolle methoden voor zelfmanagement

Er zijn diverse vormen van zelfmanagementondersteuning, bijvoorbeeld informatieve websites voor diabetes (DIEP) en COPD (Alles over COPD), beweegprogramma’s zoals 30-minuten-bewegen.nl of groepseducatieprogramma’s zoals PRISMA en Geen woorden maar daden.

Stap 6: voor het consult

Het eindresultaat van deze stap is dat de professionals en cliënten een consult zodanig voorbereiden dat zelfmanagement een centrale rol inneemt.

Stap 7: tijdens het consult

Het stappenplan bevat punten die aangeven wat te doen tijdens het eerste consult en wat te doen bij vervolgconsulten en welke vraagtechnieken hierbij passen. Tijdens het consult ligt de nadruk op het gebruik van een individueel zorgplan: welke problemen komen cliënten tegen, welke (andere) aanpak is nodig, welke rol kunnen naasten vervullen, wat verwachten cliënten van professionals? De professional vervult vooral de rol van coach en denkt met de cliënt mee.

Stap 8: na het consult

Het opvolgen van de gemaakte afspraken en het resultaat ervan zijn noodzakelijk voor het bereiken van een blijvend effect.

Stap 9: evalueer zelfmanagementondersteuning

In de evaluatie gaat het om vragen over het individuele contact met de cliënt, de samenwerking, het gebruik van succesvolle methoden van zelfmanagement en over het teamplan van aanpak voor zelfmanagementondersteuning. Het team evalueert bij cliënten hoe zij de zelfmanagementondersteuning door de professionals ervaren.

Stap 10: stel het teamplan waar nodig bij

Op basis van de evaluatie stelt het team het teamplan van aanpak waar nodig bij: welke punten zijn gerealiseerd, welke punten vragen (nog) aandacht? Maak iemand verantwoordelijk voor het plan en spreek af wanneer je het weer met elkaar bespreekt. Bron: Tools voor ketens en netwerken Door: M. Minkman

Het boek: Tools voor ketens en netwerken

Het boekje biedt inspiratie en concrete handvatten voor iedereen die de samenwerking in ketens en netwerken wil vormgeven of verder wil verbeteren. Het gevalideerde OntwikkelingsModel voor Ketenzorg is hierbij het vertrekpunt. In het boekje vind je 18 praktische tools en 9 praktijkvoorbeelden van organisaties die succesvol werkten aan ketenzorg.

• Tools voor ketens en netwerken >>>