Digitalisering in de zorgsector roept strategische vraagstukken op, doordat digitale voorzieningen afdelings- en organisatiegrenzen overschrijden en dus integrerend van aard zijn. Bovendien dienen zich doorlopend ICT-gebaseerde innovaties aan, waardoor keuzes moeten worden gemaakt. Dit artikel beantwoordt de vraag hoe zorgorganisaties digitaliseringsvraagstukken verweven in strategisch beleid. Op basis van onderzoek (23 interviews en 3 groepsinterviews) formuleren de auteurs zes hoofdvragen. Voor beleidsmakers, managers en adviseurs vormen deze vragen een referentiekader om tot beleidsformulering aangaande digitalisering te komen. Dit geldt ook voor andere sectoren, omdat de zorgsector in vergelijking met andere maatschappelijke sectoren verder is met digitalisering.
Digitalisering dringt door in de zorgsector, zoals in alle sectoren van de samenleving. Dit roept strategische vraagstukken op, omdat digitale voorzieningen afdelings- en organisatiegrenzen overschrijden en dus integrerend van aard zijn. Bovendien dienen zich doorlopend op ICT gebaseerde innovaties aan waardoor keuzes moeten worden gemaakt. Dit artikel beantwoordt de vraag hoe zorgorganisaties digitaliseringsvraagstukken verweven in strategisch beleid.
Op basis van empirisch materiaal formuleren we zes hoofdvraagstukken. Voor beleidsmakers, managers en adviseurs vormen deze vraagstukken – samen met de vragen uit de bijlage en de vele voorbeelden uit het empirisch materiaal – een referentiekader om tot beleidsformulering aangaande digitalisering te komen. Omdat de zorgsector in vergelijking met andere maatschappelijke sectoren verder is in digitalisering, bieden de gepresenteerde inzichten ook aanknopingspunten voor strategisch digitaliseringsbeleid in andere maatschappelijke sectoren.
We plaatsen eerst (informatie)managementvraagstukken in het kader van het huidige tijdperk dat wordt aangeduid met de term digitale transformatie. Daarna behandelen we de studieopzet en presenteren we de resultaten van de studie en de hoofdvraagstukken.
Informatiemanagement in het tijdperk van digitale transformatie
Informatiemanagement is een relatief nieuw vak en kan gezien worden als een aspect van (integraal) management, behorende tot de verantwoordelijkheden van het lijnmanagement; net zoals bijvoorbeeld financieel of personeelsmanagement. Informatiemanagement gaat over strategische, structurele en operationele aspecten van informatiegebruik in organisaties. Dit wordt gerelateerd aan technologische voorzieningen (ICT) voor opslag, verwerking, distributie en presentatie van informatie (Maes, 2007; Maes & de Vries, 2008).
Bij informatiemanagement staat zowel informatiegebruik in de organisatie als informatiegebruik voor de organisatie centraal. Binnen de organisatie wordt informatie gebruikt voor dienstverlenings- en productieprocessen (zoals behandelplannen, logistieke planning en uitwisseling van patiëntgegevens) en voor verantwoording en besluitvorming. Voor organisaties wordt informatie en ICT aangewend voor met name strategische positionering, ketenmacht en innovaties van producten, diensten en/of businessmodellen.
Informatiemanagement is verbonden met de mogelijkheden die informatie- en communicatietechnologieën (ICT) bieden. Deze leiden tot een continue stroom van ICTgerelateerde innovaties, zoals in de zorg op het terrein van e-health, beeldbewerking en data-analyse. Komend decennium wordt met name veel verwacht van de mogelijkheden van de opkomende SMAC-technologieën, wat staat voor ‘social, mobile, analytics, cloud’ (Kane, Palmer, Phillips, Kiron & Buckley, 2015). In relatie tot deze technologieën wordt wel de term ‘digitale transformatie’ gebruikt.
Deze digitale transformatie gaat vooral over de wijze waarop nieuwe technologieën worden ingezet. Daarin worden drie bouwstenen onderscheiden (Gerster, 2017; Martin, Hageman Snabe & Nanterme, 2017; Weill & Woerner, 2018).
Klantervaringen
Analyse van klantgegevens wordt geacht te leiden tot een beter begrip van het gedrag en de wensen van klanten. Op basis van deze gegevens kunnen diensten en producten (en behandelingen) gerichter worden aangeboden en kunnen processen waarmee de klant wordt bediend, worden gestroomlijnd en op maat gesneden. De ontwikkeling van ‘personalised medicine of treatment’ is hiervan een uiting in de zorg.
Operationele efficiëntie
De prestaties van bedrijfsprocessen (en dus ook zorgprocessen) kunnen worden geanalyseerd en verbeterd, kennis kan worden gedeeld en er ontstaan mogelijkheden om mensen onafhankelijk van plaats te behandelen.
Veranderende businessmodellen
Digitalisering wordt geacht mogelijkheden te bieden voor andere manieren van klantbediening, innovatie van producten en diensten en integratie van organisatieprocessen. De combinatie daarvan zou kunnen leiden tot andere businessmodellen.
Succesvolle digitale transformatie wordt met name toegeschreven aan de transformatie van organisaties, zodat gebruikgemaakt wordt van de technologische mogelijkheden. Dit is in lijn met macro-economische studies naar het effect van ICT op de productiviteit in de afgelopen decennia. Deze concluderen dat productiviteitsverhoging door ICT vraagt om complementair investeren, dat wil zeggen aanvullend (en zo mogelijk tegelijk) investeren in a) hardware en software, b) verandering van werken en (bedrijfs-, zorg- en keten)processen, c) andere managementmethoden, d) verbetering van vaardigheden van medewerkers, en e) andere producten en diensten (Brynjolfsson & Hitt, 2000).
De genoemde verwachtingen rond digitale transformatie en de conclusie dat ICT-investeringen vooral effect scoren als complementair wordt geïnvesteerd, maken digitalisering tot een beleidsmatig vraagstuk. De strategische betekenis van ICT wordt over het algemeen op twee manieren beleefd in organisaties (Chen, Mocker, Preston & Teubner, 2010). Ten eerste kan ICT gezien worden als een technologische ontwikkeling die mogelijkheden biedt voor innovatie van organisatieprocessen, producten en diensten en voor een andere positionering in ketens of op markten. Daarbij worden de innovatieve mogelijkheden van ICT verwerkt in het beleid en wordt beleid aangepast op die mogelijkheden (Drnevich & Croson, 2013). In de tweede beleving wordt ICT gezien als een middel om beleid te realiseren. De innovatieve mogelijkheden van ICT worden daarbij niet of nauwelijks meegewogen in de beleidsformulering zelf (Drnevich & Croson, 2013).
Onderzoek
Ons onderzoek geeft inzicht in hoe zorgorganisaties digitaliseringsvraagstukken verweven in strategisch beleid. Cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) duiden erop dat de zorgsector in vergelijking met andere maatschappelijke sectoren wat verder is in digitalisering, terwijl deze ten opzichte van verschillende commerciële sectoren (zoals de zakelijke en financiële dienstverlening) minder ver in zijn ontwikkeling is. Daarmee biedt de zorgsector inzicht in hoe het vakgebied informatiemanagement in opkomst is, gebruikmaakt van kennis en ervaringen uit andere sectoren en hoe organisaties in de sector hun weg zoeken in informatiemanagementvraagstukken. Professionals die werkzaam zijn in de sector of in andere sectoren waarin digitalisering in opkomst is, kunnen hier lering uit trekken.
De begrippen ICT en e-health worden in de zorg door elkaar gebruikt. Dat blijkt ook uit de brede definitie die aan e-health wordt gegeven: e-health is het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, en met name internettechnologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren (Krijgsman e.a., 2013). In dit artikel gebruiken we de termen ICT en e-health door elkaar, zoals algemeen gebruikelijk.
Het onderzoek is exploratief en kwalitatief en beoogt rijke beelden te schetsen. We hebben 23 interviews en 3 groepsinterviews (met 4 personen) afgenomen en een internationaal werkbezoek afgelegd (zie kader 4). De interviews zijn gehouden aan de hand van een thematisch geordende vragenlijst. We hebben bestuurders, managers, innovatiemanagers, chief information officers en hoofden ICT geïnterviewd, allen met ervaring op het terrein van digitalisering en een brede blik op de eigen organisatie en sector.
Voor de vorming van de vragenlijst en duiding van resultaten is literatuuronderzoek gedaan in de internationale literatuur. Om de verbinding tussen abstracte inzichten uit de literatuur en concrete invullingen in de praktijk te maken, is bovendien documentatie van twee grote maatschappelijke organisaties (Politie en Belastingdienst) doorgenomen. In deze organisaties is ruime ervaring opgebouwd met de thema’s waar deze studie op ingaat.
Open vraagstelling
In de interviews is gebruikgemaakt van een open vraagstelling, om daarmee niet te sturend te zijn richting geïnterviewde. De thematische vragenlijst is daarbij vooral gehanteerd als lijst van onderwerpen die in de interviews ter sprake konden komen. De interviews duurden één tot anderhalf uur, de groepsinterviews duurden tweeëneenhalf uur. De interviews zijn getranscribeerd en met behulp van kwalitatieve data-analyse gecodeerd, aan de hand van een codeschema. Het codeschema is zowel opgesteld vanuit de literatuurstudie (deductief) als vanuit thema’s die zichtbaar werden in de data (inductief).
Voor de data-analyse is gebruikgemaakt van het programma Atlas TI. Transcripties van interviews en het eindrapport van het onderzoek zijn voorgelegd aan geïnterviewden. Zij hebben geen bezwaar gemaakt tegen publicatie. De opzet van dit onderzoek kent, zoals iedere onderzoeksopzet, ook beperkingen. Het onderzoek is gebaseerd op een beperkt aantal interviews, afgenomen in een beperkt aantal zorgorganisaties. Dit onderzoek beoogt dan ook geen normatieve uitspraken te doen over wat bestuurders of managers in de sector zouden moeten doen. Wel biedt dit onderzoek bestuurders, managers en adviseurs de gelegenheid om hun vraagstukken en omstandigheden te spiegelen aan de uitkomsten van dit onderzoek. Dit maakt bewust en biedt mensen de mogelijkheid zich verder in vraagstukken te verdiepen. Het onderzoek biedt bovendien mogelijkheden voor sectorale (belangen)organisaties of managementopleidingen om maatregelen te treffen die bewustwording en bekwaamheden in het omgaan met informatiemanagementvraagstukken ondersteunen.
We presenteren steeds exemplarische citaten en interpreteren deze in de hoofdtekst in de vorm van thema’s en in het licht van theorie, dat wil zeggen, als meer algemeen geldende inzichten. De citaten zijn letterlijke weergaven van de interviews en bevatten dus ‘spreektaal’ (soms licht gestileerd door de auteurs). Met deze werkwijze beogen we dicht bij de werkelijkheidsbeleving van de geïnterviewde te blijven. Het vraagt van de lezer om zich te bewegen tussen de spreektaal in de citaten en onze analytische duidingen. Met de citaten en onze duidingen willen we de strategische beleving van digitalisering in de sector weergeven in termen van de thema’s. Deze thema’s bieden de lezer inspiratie voor keuzes. De citaten larderen de thema’s met praktijkvoorbeelden.
Ons onderzoek gaat niet over hoe geïnterviewden de sector willen beïnvloeden of wat hun invloed daarop is en evenmin over hoe anderen in de sector de mening of keuzes van geïnterviewden beïnvloeden. Daarom zijn de geïnterviewden, hun functie en hun organisatie geanonimiseerd.
We presenteren de uitkomsten van ons onderzoek aan de hand van vier strategische thema’s:
- hoe het strategisch belang van digitalisering wordt beleefd in zorgorganisaties,
- hoe partijen in een sectoraal discours legitimatie zoeken bij elkaar,
- hoe beperkingen worden beleefd en geadresseerd,
- hoe de sector zich op een kantelpunt begeeft.
De onderzoeksresultaten staan steeds in de kaders. In de hoofdtekst duiden we de onderzoeksresultaten.
Strategische beleving van het belang van digitalisering in de zorg
We eindigden de eerste paragraaf met de constatering dat de strategische betekenis van ICT over het algemeen op twee manieren wordt beleefd in organisaties. Dat blijkt ook in de zorgsector. Kader 1 geeft aan dat sommige managers en bestuurders digitalisering zien als een ontwikkeling die strategisch kan worden aangewend en betrekken die ontwikkeling in hun beleidsformulering. Veel van door ons geïnterviewden beleven ICT echter vooral als ondersteunend middel om beleid te realiseren, zonder de strategische mogelijkheden van digitalisering mee te wegen in die beleidsformulering (zie kader 2).
Het feit dat er zorgorganisaties zijn die ICT-ontwikkelingen nadrukkelijk meenemen in hun strategische positionering, zal van collega-bestuurders en -managers op den duur vragen ook strategisch positie in te nemen.
Kader 1. Digitalisering strategisch aanwenden
–We zijn een universitair medisch centrum en willen doorontwikkelen naar een universitair medisch netwerk. We leggen verbindingen met de verschillende ziekenhuizen in de regio. Daarmee komt het belang van informatie-uitwisseling ook op de bestuurstafel te liggen. Verschillende systemen in het netwerk kunnen nog niet met elkaar praten. Dat moeten we gaan leveren via een standaardoplossing. (…) Ons adagium is: “Digital first, fysical next.” Dat geldt niet voor iedereen, maar voor de cliënten die dat kunnen en willen. (…) We zijn nu aan de slag met de mindset “digital first, fysical next”. Niet beter, sneller, goedkoper, maar overbodig worden. Die mindset wil ik implementeren. Deze mindset wil de raad van bestuur wel, maar de mensen in het ziekenhuis willen die mindset nog niet.’
‘Wij hebben een ambitieuze doelstellingen. We hebben twee locaties (…) maar we moeten nog een derde locatie hebben. En dat is de locatie “virtueel”. Kijk, een normale reflex is bouwen als de patiëntenstroom toeneemt. (…) We moeten niet de poli twee keer zo groot maken, we moeten patiënten in dat virtuele kanaal krijgen. (…) Zo denken natuurlijk al die anderen er ook over en dan heb je als ziekenhuis een uitdaging. (…) Voor een heleboel dingen zullen toch ook wel wearables en thuismonitoringtechnologie beschikbaar komen. (…) Dat kan ook de kwaliteit van de zorg enorm verbeteren. Als je kijkt naar ons jaarplan, dan staat daar dit jaar voor het eerst in dat we ruimte moeten en willen geven aan investeringen op het gebied van e-health. En dat idee van een virtuele locatie komt uit de koker van het bestuur. We zijn bezig om daar beleid op te maken. Reden voor de derde locatie is ook het besef dat de maatschappij deze kant op gaat en ook onze positionering in de markt en kostenbesparing. (…) En voorts beseffen wij natuurlijk dat het niet vanzelfsprekend is dat patiënten maar steeds naar een ziekenhuis blijven lopen. En ze komen ook al steeds minder. Ze blijven ook steeds korter. (…) De samenleving en de gezondheidszorg gaan deze kant op. Daar willen wij in de regio natuurlijk een belangrijke speler in zijn. (…) Topklinische ziekenhuiszorg blijven leveren en een opleidingsziekenhuis blijven. De derde locatie is ziekenhuisbreed, maar moet nog wel concretiseren voor de afdelingen.’
‘Ziekenhuizen worden steeds meer ICT-bedrijven. Dus wordt ICT een strategische asset en dan moet je het ook strategisch durven inzetten. Als je ziet hoeveel geld er wordt uitgegeven de afgelopen jaren aan EPD-ontwikkelingen, dat is enorm. We hebben hier e-health opgepakt als iets belangrijks. Zeker gezien de regionale mogelijkheden ervan, wil je gebruikmaken van en je focussen op de zelfservicemogelijkheden voor mensen die dat willen. Een aantal jaren geleden zijn een aantal pijlers opgesteld en die willen we oppakken, een top vijf van e-health die we proberen uit te werken.’
[Een landelijke organisatie voor mensen met verstandelijke beperking en gedragsproblemen:] ‘Een ICT-organisatie voor mensen met gedragsproblematiek, een soort van Bol.com in de zorg. Wij willen in nieuwe e-health-oplossingen voorop blijven lopen, om daarmee de dienstverlening aan de klant te verbeteren en cliënten mogelijkheden te bieden voor toename van eigen regie.’
Kader 2. ICT als ondersteunend middel om bestaand beleid uit te voeren
‘De strategie van het ziekenhuis, die is net vernieuwd. (…) Daar is uitgekomen dat wij primair een snijziekenhuis zijn. Dus wij moeten zo efficiënt mogelijk productie draaien. Daarnaast willen wij een goed opleidingsziekenhuis zijn. (…) En de derde route die er dit jaar voor het eerst is bijgekomen, is dat we dit samen met de patiënt doen. (…) ICT is om daarbij te helpen.’
‘Onze organisatie is afhankelijk van ICT (bijvoorbeeld voor behandelplannen en declaraties van handelingen) en omdat ICT (nog) niet gezien wordt als integraal onderdeel van zorgprocessen, wordt deze afhankelijkheid door het management beschouwd als iets waar ze last van hebben, in plaats van iets dat ze moeten managen.’
‘ICT wordt ingezet om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en voor de cliënt. Daarnaast wordt ICT ingezet om het werk van de medewerkers te verlichten en om de zelfregie van de cliënt te bevorderen.’
‘In de zorg wordt ICT ingezet om de overheadtaken zo klein mogelijk te maken, te declareren, te verantwoorden. Het geeft informatie over de kwaliteit of is behulpzaam om ouderen zolang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen.’
De toename van het strategisch belang van digitalisering in de zorg blijkt ook uit indicaties van veranderende businessmodellen en de zoektocht daarnaar (zie kader 3).
Kader 3. Digitalisering en veranderende businessmodellen
‘XX is twee jaar geleden gestart in de Verenigde Staten, binnen een paar maanden ook in Nederland. Dit soort krachtige partijen komen ook in het domein. YY is een facilitair bedrijf met een groot sociaal maatschappelijk gevoel. Die hebben nu een schulden-app. In onze sector lijken er meer verschillende externe “disruptors” te komen. Je houdt elkaar in de klem met input-financiering. Uiteindelijk is het niet houdbaar en is het te versnipperd. Grote partijen gaan het waarschijnlijk overnemen. En die gaan het veel beter doen dan wij. Dan is de vraag: wat ga je als organisatie doen?’
‘Een van de initiatieven die we hebben, is overgewaaid vanuit Amerika en dat doen we met [groot Amerikaans softwarebedrijf] voor revalidatiepatiënten. Zodra de patiënt naar huis gaat, geven we ze een app mee waarmee ze dagelijks contact kunnen hebben en we informatie uit het EPD meegeven, maar ook allerlei ondersteunende services aanbieden. Dus je kunt daar de boodschappen service van de [supermarktketen] in krijgen en contact met lotgenoten; bedenk het maar. Dingen zoals je moet in huis allerlei aanpassingen laten doen. (…) Je ziet dit soort initiatieven ook wel in andere takken van de zorg opkomen. Waar diensten gekoppeld worden aan een app of een website die zich richt op een specifieke doelgroep. Want dat zijn ze aan het zoeken: wat is een goed verdienmodel?’
‘[De bestuurder van een welzijnsorganisatie] ziet dat er verschillende websites ontstaan voor het bijeenbrengen van vraag en aanbod. Van een dergelijke onderneming ben ik bestuurslid. Deze kan worden gezien als de Uber van het welzijnswerk. (…) Ik doe daar aan mee om mensen duidelijk te maken dat we zelf aan onze eigen disruptie kunnen werken. Medewerkers gaan dat niet vanzelf inzetten, er zijn te weinig incentives voor hen. Ook voor ons als organisatie zijn die er niet. Ik heb daarom veel weerstand in de organisatie. Ik vind dat ik eraan mee moet werken, om te leren over wat werkt.’
‘De grootste concurrent in het sociale domein is er al: dat is Facebook. Wij verbinden mensen in de wijk. Facebook heeft veel verbindingen in de wijk. Ze hebben ook heel veel data. Ik ben aan het uitzoeken hoe we dat kunnen combineren. Wellicht is Facebook onze grootste “disruptor”.’
‘Doordat de consumententechnologie gaat toenemen, zullen organisaties hier meer op moeten inspelen om met deze technologie te kunnen communiceren. Hierbij is een standaardisatie van welke technologie wel of niet bewezen is belangrijk. Hierin kunnen platforms een rol gaan vervullen. Zo werkt onze organisatie mee aan een thuiszorggids. Andere verwachtingen zijn dat grote ICT- en mediabedrijven (zoals Google) de zorgmarkt intrekken en dat de cliënt zijn eigen dossier gaat beheren en meer dingen zelf gaat regelen. Dat scheelt de zorgorganisaties veel kosten rond veiligheid en privacy. De organisaties zullen dan meer een adviesfunctie naar de cliënt toe vervullen en langdurige kleinschalige zorg op zich nemen.’
Legitimatie zoeken bij elkaar in het sectorale discours
De kaders 1 en 2 tonen dat er verschillende beelden bestaan in de sector over het strategisch belang en de strategische impact van ICT. Inzichten uit de institutionele economie leren ons dat organisaties in een bepaalde sector in een bepaalde tijdsperiode dezelfde ontwikkelingen doormaken en dat deze wordt beïnvloed door het sectorale discours (Benders & Van Veen, 2001; Cornelissen & Werner, 2014). Managers zien of horen wat andere organisaties doen en gaan in die ontwikkelingen mee. Ze legitimeren elkaar als het ware om dezelfde veranderingen door te voeren en hetzelfde soort investeringen te doen (Suchman, 1995).
Kader 4 geeft aanvullend op voorgaande kaders aan hoe het sectorale discours zich ontwikkelt.
Kader 4. Sectoraal discours
‘Het ministerie wil meer gidsland zijn in e-health.’
‘Voorbeelden voor ons zijn Amerika en in Nederland zijn [een universitair medisch centrum en een grootstedelijk ziekenhuis] goed bezig op het terrein van transmurale samenwerking. Wij lopen zelf iets achter op [een ander universitair medisch centrum] op het terrein van research en [weer een ander universitair medisch centrum] is met zijn patiëntenportaal een voorbeeld voor ons.’
‘Iedereen heeft het over het patiëntenportaal van ons UMC, 15 procent van onze patiënten gebruikt het. Dat is best goed en dat is ook best weinig. Wij hebben onderzocht dat je het gebruik van het portaal echt snel over de 50 procent kan trekken. Maar dat begint ook echt bij de zorgverlener, die niet de briefjes van het portaal wegstopt omdat hij dat toch wel spannend vindt, maar die de patiënt uitnodigt om mee te doen vanuit zijn relatie. Daar zijn ook enkele heel goede voorbeelden van, waarin we echt anders werken met de patiënt.’
‘Kaiser Permanente in de Verenigde Staten: die bewijzen ‘leiderschap‘. Zij hebben al een zeer groot aandeel van de consulten gedigitaliseerd en op afstand.’ Kader 5 is een weergave van de ontwikkelingen van een Amerikaanse organisatie die als voorbeeld (en voor sommigen als referentiepunt) dient in dat discours.
Kader 5. Amerikaanse voorbeeldorganisatie in het sectorale discours
Kaiser Permanente (KP) is een non-profitorganisatie die werkt volgens een zogenoemd gesloten model. Hun verzekerden zijn tevens patiënt bij door KP beheerde ziekenhuizen, artsen, enzovoort. Dat is in de Verenigde Staten mogelijk, maar niet binnen de Nederlandse wetgeving. KP’s zorg is gericht op populaties, communities en preventie, met a) 12 miljoen klanten, b) 70 procent van hun verzekerden verzekerd via werkgevers, c) 200.000 medewerkers, van wie 8.000 ICT-medewerkers, terwijl d) 6 procent van de omzet wordt besteed aan ICT. KP’s HealthConnect-systeem is het grootste civiele zorginformatiesysteem in de VS. Het beheert patiëntendossiers, regelt afspraken, beheert zorgplannen, integreert services (zoals radiologie en apotheek) en regelt financiële stromen. De acceptatie heeft zeven jaar geduurd en het wordt nu gebruikt door 62 procent van de patiënten boven de zeventig jaar, met een gemiddelde van ongeveer 65 procent over alle leeftijden heen. KP zegt klanten te binden met hun ICT-systemen. Volgens KP zeggen klanten meer ‘in control’ te zijn wat betreft hun medische conditie, zich zekerder te voelen en minder afstand te ervaren tot hun arts. KP meldt een grotere therapietrouw bij cliënten die medicijnen online laten voorschrijven. Ze hebben een ontwikkeling doorgemaakt van ‘home is the hub’ naar ‘phone is the hub’. Ze hebben steeds meer microclinics in de wijk. KP hanteert een multichannelstrategie, waarbij ze zorg zoveel mogelijk uit het kantoor van de arts proberen te krijgen (onder meer met 42.000 videovisites).
KP gebruikt ICT om populaties te monitoren op hun gezondheid en om de ‘hassle’ (zoals afspraken maken, labresultaten communiceren en wachtkamers) van arts en patiënt zoveel mogelijk te beperken. Door gebruik van ICT doet KP aan proactieve care. Ze kunnen patronen zien en ziekten zien aankomen en dus proactief patiënten benaderen. KP monitort zeven chronische ziekten. Ze geven aan bewijs te hebben dat e-health-gebruikers een betere gezondheid hebben. Ze zien een afname in hartaanvallen en een toename van preventieve kankerscreening als gevolg van hun monitoring.
Bovendien gebruiken ze ICT voor allerhande performance indicators om artsen en overige medewerkers aan te zetten tot leren en verbeteren. Ze werken met het concept ‘teamcare’ en de bonus van artsen wordt bepaald door teamprestaties. Sinds de introductie van hun ICTsysteem zien ze het aantal claims van patiënten vanwege matige zorg dalen.
De voorgaande kaders tonen een discours waarin organisaties op zoek zijn naar de bepaling van hun strategische positie inzake digitalisering in de zorg. Vergelijking met andere (voorbeeld)organisaties is onderdeel van die zoektocht. Geïnterviewden zien echter niet alleen de strategische mogelijkheden van digitalisering, maar ook beperkingen ervan in en voor de sector.
Beleving van beperkingen
In de sector lijken drie beperkingen te worden beleefd: gebrek aan incentives om te innoveren (zie kader 6), fragmentatie rond standaardisatie (zie kader 7) en moeizaam op gang komende samenwerking (zie kader 8). De financiële incentives om te innoveren, worden in de sector door velen beleefd als onvoldoende. Dat heeft verschillende strategieën tot gevolg. Sommige organisaties investeren toch omdat zij de noodzaak zien om ervaring op te doen en verder te gaan op het terrein van digitalisering. Andere organisaties wachten en proberen te partneren, zodat investeringen gezamenlijk kunnen worden gedragen en/of terug kunnen worden verdiend. Of ze proberen afspraken te maken met verzekeraars over financiering.
Kader 6. Gebrekkige incentives om te innoveren
‘Een hobbel is financiering. De zorg kent nog vele silo’s, terwijl er eigenlijk naar de keten zou moeten worden gekeken. Over de silo’s heen gaan nu methodieken neergelegd worden om als een keten te werken en niet het gedoe van de financiering te krijgen.’
‘Bij e-health komt er minder geld naar de ziekenhuizen. Als de patiënt langskomt, krijgt het ziekenhuis daar geld voor. Voor een e-health-behandeling krijgen we minder geld. Eigenlijk hebben we perverse prikkels om goed te kunnen innoveren. Vanuit ziekenkostenverzekeraars hebben we geen goede incentives. Het zou goed zijn als zorgverzekeraars innovaties zouden afdwingen, zodat je dingen wel móet regelen. Neem het voorbeeld van anderhalfdelijnszorg: hierbij worden huisartsen ter plekke ondersteund door een specialist. Waar loopt het op vast? Op hoeveel geld de huisarts krijgt en hoeveel de gynaecoloog.’
‘In de zorg komt innovatie er juist bij en is die niet “in plaats van”.’
‘Projecten voor jeugd en buurten worden in uren betaald, maar niet in efficiency en andere kwaliteiten. Bij gemeenten worden projecten aangevraagd, daar zitten uren in. Maar uren voor innovatie worden daar niet bij gerekend en worden ook niet beloond. De hele markt gaat dus niet innoveren, omdat een besparing in uren zich niet terugverdient. Wij zijn wel aan het innoveren, omdat we daarin geloven.’
‘Maar we hebben geen geld. En we kunnen ook geen technologie ontwikkelen. Dus dat zoeken we in partnerships. Zo hebben we een partnership met [grote technologieonderneming] en nationale verzekeraar en ook met andere zorginstellingen.’
Strategische voordelen van digitalisering zitten zelden in één afdeling of organisatie (‘silo’) maar juist in integrerende voorzieningen in de eigen organisatie en in ketens. Standaardisatie van gegevensuitwisseling is noodzakelijk voor integrerende voorzieningen. Kader 7 toont dat de beleving rond standaardisatie gefragmenteerd is. Er wordt geklaagd over gebrek aan standaardisatie, er wordt geklaagd over ICT-leveranciers die standaardisatie in de weg zitten en er wordt diversiteit aan standaarden geconstateerd; op regionaal niveau, op het niveau van ketensamenwerking of rond veel voorkomende zorgpaden. Dit kost tijd, impliceert investeringsrisico’s, leidt tot afwachtendheid en organisaties voelen hierin onvoldoende invloed. De citaten laten zien dat zorgorganisaties verwachtingen hebben van de overheid en soms van zorgverzekeraars om standaarden af te dwingen zodat er duidelijkheid komt.
Kader 7. Gefragmenteerd beeld rond standaardisatie
Gebrek aan standaardisatie
‘Het heeft rond de twee maanden geduurd voordat we bij 140 gemeenten konden factureren voor uitvoeringswerkzaamheden Jeugdwet. Er zijn vele aanleverformats en de systemen hebben vele plaatselijke “dialecten”. Daarna duurt het maanden voordat we betaald krijgen. Gemeenten weten niet hoe ze het moeten doen en weten ook niet wat ze aanrichten. We lopen liquiditeitsrisico’s.’
‘We moeten bezuinigen op handen aan het bed. Er valt zo ontzettend veel te bezuinigen op administratieve lasten, door het oplossen van gebrek aan standaardisatie, enzovoort.’
[Wat betreft ICT-leveranciers en standaardisatie:] ‘De ICT-industrie heeft geen baat bij standaarden. Ook standaardpakketten worden bij de klant geïndividualiseerd, zodat alsnog “vendor lock-in” ontstaat.’
‘TNO doet veel aan het digitaliseren van protocollen voor GGD en dergelijke. Deze zouden moeten worden opgenomen in systemen van leveranciers, maar die weigeren dat, om onduidelijke redenen. Er is veel onvrede over die leveranciers.’
‘Koppelingen van ERP-systemen naar elektronisch-patiëntendossier-achtige systemen moet je zelf maken. Daar zijn geen standaards of programma’s voor. Daar sta je vaak wel een beetje alleen in als ziekenhuis. Is er sprake van het gezamenlijk ontwikkelen van dit soort standaardkoppelingen? Nee.’
Diversiteit aan standaarden
‘Er zijn ketenvoorzieningen. Huisartsen en ziekenhuizen hebben een redelijke koppeling. Ook de langdurige zorg is gestandaardiseerd. Er zijn uniforme, landelijke standaarden voor het berichtenverkeer. De gemeenten hebben die ook, maar zij gaan er allemaal op een andere manier mee om. Op het moment is nog niets compleet in de keten. Voor delen van een keten zijn er heel veel verschillende dingen. Dit geldt ook voor de chronische ziekten. Daar zijn ook ketens voor ingericht, waar ook nog concurrentie in is.’
‘Afstemming met andere ziekenhuizen: dat lukt technisch en qua syntax. Maar semantisch is het een uitdaging. In andere ziekenhuizen worden zaken heel anders genoemd. Als je wilt uitwisselen, moet je dezelfde taal spreken.’
‘Dan zijn er ook nog de heel duidelijke zorgpaden. De dingen waar de eerste, tweede en derde lijn vaak mee te maken hebben. We hebben hier in Amsterdam een integraal geboortezorgdossier. Een CVA-protocol, waarbij huisarts, ziekenhuis, de verpleging en thuiszorg in één dossier samenwerken.’
Afdwingen van standaarden
‘De overheid zou een sterkere rol kunnen nemen in het vaststellen van standaarden. Door een liberaal argument te hanteren en niet te kiezen voor standaarden, wordt gegevensuitwisseling bemoeilijkt. Dit zou veel kosten besparen. Hoewel er koepelorganisaties zijn die spreken over standaardisatie, is de druk die zij kunnen uitoefenen te klein.’
‘Wat wel helpt in het hele medische gebeuren is dat we nu wel de basisgegevens zorg hebben en dat we de zorginformatiebouwstenen hebben. Leveranciers conformeren zich daar ook aan. Bedoeling is dat je systeemonafhankelijk gegevens kunt uitwisselen. Echter, de meeste ziekenhuizen hebben geen businesscase om dat te doen. Dat zal vanuit VWS aangejaagd moeten worden.’
‘Doe één poster waarop de standaarden staan en welke organisaties zich wel en niet houden aan de standaarden. “Naming and shaming” dus, om organisaties te houden aan de afspraken die gemaakt zijn.’
‘Alleen maar zorg inkopen als het geleverd wordt volgens een bepaalde standaard: dat wil ik graag. [Een van de zorgverzekeraars] gaat ermee beginnen.’
Gebrekkige incentives of beperkte ruimte om te investeren en standaardisatie van gegevensuitwisseling vragen om samenwerking. Kader 8 toont dat samenwerking maar moeizaam op gang komt.
Kader 8. Moeizaam op gang komende samenwerking
‘Op ICT-vlak wordt weinig samengewerkt in de zorg (dat wil zeggen: ziekenhuizen). Op innovatief gebied wisselen we weinig uit.’
‘Zelf investeringen dragen kan nauwelijks, maar samenwerken met anderen kost veel tijd en de afstemming is onzeker.’
‘Samenwerking in de keten: heb ik in het verleden actie op uitgezet. Kunnen we niet iets opzetten om de ICT-truc die we in de zorg doen (testen van software, beheermodellen) te bundelen en een kennis-iets opzetten, een soort blauwdruk bedenken? Die man heeft dat onderzocht, maar hij was vrij snel klaar, na verschillende gesprekken met ziekenhuizen. Het bedrijfsrisico was te groot en iedereen wil zijn eigen ding en we krijgen daar niet het commitment voor. We doen dus echt allemaal hetzelfde. Eeuwig zonde.’
‘Iedereen gaat juist terug naar zijn eigen “turf” en wil zichzelf speciaal houden.’
‘Op het gebied van de Nederlandse Federatie van UMC’s gebeuren er wel dingen. Bijvoorbeeld als het om aanbesteding gaat. We hebben destijds onze hele strategiestudie, aanbesteding en implementatie van het EPD samen met [ander UMC] gedaan. (…) Ik ben nu twee weken achter elkaar met [andere ziekenhuizen, voornamelijk UMC’s], apothekers, oncologen, wat andere mensen en IT-mensen bij elkaar geweest om een beter product te krijgen. Ik weet namelijk dat [de leverancier] daar best wel iets in wil, maar die wil niet het gezeur van vijf klanten die allemaal iets anders willen.’
‘Het is jammer dat ziekenhuizen/zorginstellingen steeds opnieuw het wiel aan het uitvinden zijn. Gaat de laatste jaren beter. Managers weten elkaar te vinden, je ziet netwerkorganisaties, meer ketens ontstaan, ook op e-health-gebied. Je ziet dat bij de kleinere ziekenhuizen. Als klein ziekenhuis kun je bijvoorbeeld de BeterDichtbij-app niet financieren, maar met dertig ziekenhuizen bij elkaar kan dat wel.’
Sectoraal kantelpunt
De kaders 1 tot en met 8 tonen:
- verschil in beleving van de strategische betekenis van digitalisering tussen organisaties;
- veranderende businessmodellen;
- organisaties kijken naar sectorale voorbeelden om te kunnen volgen;
- organisaties ondervinden gebrekkige incentives om te investeren;
- het beeld rond standaardisatie van gegevensuitwisseling in de sector is gefragmenteerd;
- samenwerking tussen organisaties komt moeizaam op gang.
Wij interpreteren dit als een sector op het kantelpunt van investeren in losstaande informatiesystemen binnen afdelingsgrenzen, naar een sector die investeert in integrale informatievoorzieningen over afdelings- en organisatiegrenzen heen en die digitalisering strategisch gaat aanwenden voor ketens, organisaties, medewerkers en cliënten.
Een van de geïnterviewden drukt dat uit zoals in kader 9.
Kader 9. Kantelpunt
‘Ik werk ook een dag in de week bij het ministerie van VWS, om bewindslieden te voeden en om te kijken of er iets in het regeerakkoord kan komen. (…) De gebruikelijke thema’s staan op de agenda: privacy, geld (er is meer dan genoeg) en wetgeving. Ik denk dat die alle drie geregeld zijn, maar in hoevérre het geregeld is, daar kan nog wat aan gedaan worden. EZ en VWS willen alles oplossen en hebben dat ook gedaan. (…) Over de silo’s in de zorg heen gaan nu methodieken neergelegd worden om als een keten te kunnen werken en niet het gedoe van de financiering in het geding te krijgen. Er begint wat te ontstaan, (…) een “tipping point”.
Op het voorgaande aansluitend, stellen we vast dat het Informatieberaad van het ministerie van VWS werkt aan een duurzaam informatiestelsel met als belangrijkste thema’s a) de patiënt centraal, b) medicatieveiligheid, c) gestandaardiseerde informatieuitwisseling, en d) eenmalig vastleggen van gegevens. Het kantelpunt blijkt ook uit de bestuurlijke en managementaandacht voor digitalisering (zie kader 10).
Kader 10. Bestuurlijke aandacht voor digitalisering in de zorg
‘De ontwikkelingen op dit gebied hebben ook de bestuurskamer bereikt.’
‘Het feit alleen al dat ICT en innovatie op de agenda staan! De raad van bestuur probeert te begrijpen en omarmen en de CIO te stutten in wat wij doen. Eigenlijk moet de raad van bestuur iemand hebben met een CIO-achtergrond, maar door de manier waarop onze raad ICT omarmt, hoeft dat bij ons niet.’
‘Bij [jeugdzorginstelling] komt er een heel nieuwe generatie bestuurders. Ik zie dat nieuwe bestuurders wel over digitalisering willen nadenken. De oudere generatie heeft daar meer moeite mee.’
‘De raad van toezicht volgt de ontwikkelingen wel. De raad van toezicht krijgt het ook mee en vraagt dan ook naar de stand van zaken binnen het ziekenhuis. Dan hou je elkaar ook scherp. Ze weten wat er speelt en wat de risico’s zijn.’
‘Behoorlijk heftig leiderschap is in de zorg wel een uitdaging. Het is zo’n verandering, dat zelfs de durf van senior leiderschap. (…) Ik moet het nog maar zien. (…) Wat bij de banken tien jaar geleden is gebeurd, gaat nu in de zorg gebeuren. Visie, durf, verbinden is daarvoor nodig.’
Tot besluit
Ons onderzoek laat zien dat informatiemanagementvraagstukken de bestuurskamer van zorginstellingen hebben bereikt en dat de zorgsector op het kantelpunt naar strategische aanwending van digitalisering staat, in een tijdperk dat wordt geduid met de term digitale transformatie. Ons onderzoek laat zien dat daarin op beleidsniveau de volgende vraagstukken spelen:
- Welke technologische mogelijkheden kunnen we strategisch aanwenden?
- Wat betekenen technologische mogelijkheden voor behandel- en bedieningsconcepten richting onze cliënten?
- Welke nieuwe businessmodellen ontstaan als gevolg van nieuwe technologische mogelijkheden? Welke gevolgen heeft dat als het gaat om nieuwe toetreders in onze markt van buiten of binnen de sector? Welke consequenties hebben nieuwe businessmodellen voor onze ketenpositie?
- Wat doen collega-instellingen (wereldwijd)?
- Welke standaarden van gegevensuitwisseling ontstaan, welke partijen zitten daarin, hoe beweegt het ministerie daarin en welke toonaangevende partijen nemen positie in?
- In welke samenwerkingsverbanden kan mijn organisatie invloed uitoefenen op leveranciers (gezamenlijk investeren), op standaardisatie of op ketenpositionering?
Deze vraagstukken omspannen de strategische besluitvorming rond digitalisering. Ze zijn bekend uit andere sectoren en komen in deze periode scherper op de voorgrond in de zorgsector. Andere maatschappelijke sectoren waarin digitalisering in opkomst is, kunnen zich opmaken voor dezelfde of soortgelijke strategische informatiemanagementvraagstukken.
Voor beleidsmakers en hun adviseurs vormen deze vraagstukken, in combinatie met de vragen uit de bijlagen en de vele praktijkvoorbeelden uit het empirisch materiaal, inspiratie om tot beleidsformulering aangaande digitalisering in hun organisatie te komen.
Bron: Tijdschrift M&O
Door: Erik de Vries en Rachid Tamrouti
Dr. E. de Vries is lector innovatie in de publieke sector bij de Auteurs Academie Mens en Maatschappij van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Hij is tevens verbonden aan het Zijlstra Center for Public Control, Governance and Leadership van de Vrije Universiteit Amsterdam.
Drs. R. Tamrouti is docent en onderzoeker bij de Academie Organisatie en Ontwikkeling van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Hij doceert informatiemanagement aan de opleiding bedrijfskunde. Als onderzoeker is hij verbonden aan het lectoraat Innovatie in de Publieke Sector.
