artikel

Samenwerken is de sleutel

Zorgmanagement

De cliëntenraad van een verpleeghuis maakt zich geruime tijd grote zorgen over de te lage inzet van personeel. Uit de managementrapportage blijkt dat er meer uren zijn ingezet dan de norm. Navraag leert dat niemand kan verklaren wat er aan de hand is. Is de norm te laag of is het aantal werkelijke uren te hoog?

Samenwerken is de sleutel

Onze eerste vraag is, hoe komt het dat we door meer control, beheersing en auditing meer ‘inzicht’ hebben in wat er afwijkt van de norm, maar geen ‘verklaring’ hebben voor wat er werkelijk aan de hand is? De tweede vraag is, hoe komen we dan wel tot een verklaring? Samenwerken blijkt dé sleutel om de ervarings- en systeemwereld bij elkaar te brengen.

De ervarings- en de systeemwereld

Om te begrijpen waarom we steeds minder een verklaring vinden voor de afwijking, is het goed onderscheid te maken tussen de ervarings- en de systeemwereld.De ervaringswereld is de omgeving waar de zorg wordt verleend. Dit gebeurt vanuit het handelen van de zorgprofessionals. Het is de wereld van de oplossingen die zorgen dat de klant goede zorg krijgt, dat er voldoende personeel is en er wordt voldaan aan kwaliteitseisen. In de ervaringswereld worden interactief, in afstemming met elkaar, verhalen gedeeld waarin samenhang tussen gebeurtenissen wordt aangebracht. Daardoor kom je met elkaar tot feiten over wat de echte reden is van de afwijking.

De systeemwereld is een model van de ervaringswereld en probeert deze ‘te vangen’ in normen, rapportages en systemen. In een hiërarchisch overleg wordt op een afstandelijke wijze de afwijking van de norm besproken. Hierbij heeft iedere deelnemer aan het overleg een eigen beeld over wat de reden is van de afwijking. Weliswaar zegt de systeemwereld iets over de ervaringswereld, geeft inzicht, maar kent ze de ervaringswereld niet. De systeemwereld geeft inzicht in de afwijking van de norm en de ervaringswereld geeft de verklaring van de afwijking.

Er is een aantal redenen waardoor de ervaringswereld onvoldoende wordt gezien door control, met als resultaat dat er geen verklaring is bij afwijkingen. De eerste reden is dat control druk bezig is in de systeemwereld met het ontwikkelen van control-, beheersing- en auditinginstrumenten en daardoor letterlijk en figuurlijk is losgezogen van het primaire proces. Een belangrijke reden hiervoor is de toenemende regeldruk in de zorg.

De tweede reden is dat de rol van het management van het primaire proces met de invoering van integraal management is veranderd. Dit bevordert de resultaatverantwoordelijkheid en past bij decentraal werken, maar zorgt ook voor afstand.

Deze twee redenen versterken elkaar, omdat control en management ieder op een eigen eiland werkt en elkaar nauwelijks meer ziet of spreekt.

Juiste reactie bij een afwijking

De laatste reden is dat controllers werken volgens de planning- en controlcyclus. Planbaar op basis van een jaarplanning en binnen die cyclus voeren zij de werkzaamheden gestandaardiseerd uit. Om te beoordelen wat de juiste reactie is bij een afwijking, zal de controller moeten weten wat de verklaring is van de afwijking. Maar om die te vinden, zal hij als het ware uit de reguliere planning- en controlcyclus moeten stappen en in de ervaringswereld op zoek gaan naar de verklaring. Dit kost extra tijd en bewustzijn, omdat het niet gepland is.

Om een afwijking te kunnen begrijpen en oplossen, is het van belang om je bewust te zijn van de verschillende kenmerken van de ervarings- en de systeemwereld.

Interactief of hiërarchisch gesprek

In de systeemwereld is sprake van een hiërarchie waarin verantwoording wordt afgelegd over de prestaties. Een voorbeeld is het maandelijks controlgesprek waar management, in bijzijn van de controller, verantwoording aflegt aan de raad van bestuur over de prestaties. Door het ‘hiërarchisch karakter’ en het gevoel van controle en opdrachten geven, komt de verklaring van de afwijking met de norm niet naar boven.

De leidinggevende is geneigd om zaken niet te benoemen, ze politiek correct te verpakken, reageert met ‘ja maar’ of uit zich impliciet. Ook komt het voor dat de leidinggevende (en controller) gewoonweg niet weet wat de verklaring is omdat hij of zij te weinig op de werkvloer komt.

Door verschillende medewerkers uit de organisatie samen te brengen, in de ervaringswereld, ontstaat er een interactief gesprek met een ‘horizontaal karakter’. Er wordt uitgegaan van gelijkwaardigheid en wederzijdse uitwisseling van indruk, beeld en ervaring, zónder discussie. Dit betekent aan de ene kant respect voor het gesprek en de standpunten van de anderen en aan de andere kant je eigen kennis en opvattingen over hoe het zit ‘opzij schuiven’.

Hierdoor wordt er vanuit verschillende perspectieven gekeken naar een vraagstuk. Door het interactieve karakter hoor je ook direct en zonder verpakking waar iedereen mee worstelt. Zo ziet iedereen de samenhang en de onderlinge afhankelijkheid. Men gaat relaties met elkaar aan. Opvallend is ook hoe er steeds meer gedeeld wordt met elkaar. Tijdens de eerste ontmoeting is het een kwestie van aftasten.

De gesprekspartners informeren elkaar over elkaars werkwijze. Uit het volgende overleg blijkt dat iedereen steeds meer welwillend is om ervaringen, positief en negatief, met elkaar te delen. Dit soort ervaringen deel je op de werkvloer niet even snel tussendoor. Het interactieve gesprek vraagt veel van een ieder: opnieuw kijken, opnieuw luisteren en oprecht fris proberen te begrijpen wat er speelt. Feltmann (2010) spreekt ook wel over ‘ontstroeven’.

Casus: het eerste werkoverleg

Het eerste overleg is gestart door met elkaar (planner, teamleider, locatiemanager, controller, salarisadministrateur en P&O) in kaart te brengen hoe de norm van de uren tot stand komt en wat er werkelijk aan uren is uitbetaald. Dit is gedaan door de volgende stappen uit te voeren. De eerste stap is dat de controller uitlegt wat het aantal uren is dat mag worden ingezet vanuit de zzp-norm, op basis van de aanwezige cliënten. Met behulp van een zzp-tool in Excel worden de stappen doorlopen die ook in de begroting worden gevolgd en waaruit de formatie van het team volgt.
Vervolgens legt de teamleider het dienstenpatroon uit. Dit patroon is gebaseerd op de dagindeling, de taken en de daarbij behorende uren. Daarna staat de teamleider stil bij het basisrooster.

Het basisrooster is een vertaling van het dienstenpatroon naar medewerkers. De planner van het team gebruikt dit basisrooster om iedere week opnieuw de planning rond te krijgen voor alle medewerkers. De salarisadministratie laat het rapport zien dat de uitbetaalde uren toont.

Wat volgt is een analyse met allerlei stukjes van de puzzel. Iedere persoon voegt een ander stukje én eigen stukje toe. Zo weet iedereen van elkaar wat men doet en hoe men het doet.

Ook levert de analyse diverse verbeteringen op om de puzzelstukken beter op elkaar aan te laten sluiten. Zo krijgt bijvoorbeeld de controller feedback om de tool te versimpelen, zodat de planner en de teamleider er makkelijker mee kunnen werken. Het resultaat van het eerste overleg is dat inzichtelijk is gemaakt waar de verschillen zitten. Er is afgesproken dat in het volgend overleg onderzocht wordt wat de reden van de verschillen is, ofwel de verklaring.

Samenwerken: afstemmen of afstandelijk

Door het stellen van normen proberen we grip te krijgen op de bedrijfsprocessen. Op zich zijn normen nuttig omdat we zo een vaste manier van werken met elkaar hebben en we niet telkens opnieuw het wiel moeten uitvinden. Vaak werken ze goed in de ervaringswereld, maar soms ook niet. Als de werkelijkheid structureel afwijkt van de realisatie is het belangrijk dat het management er niet van een afstand naar kijkt en de reden van de afwijking wordt ingevuld zonder dat hier goed met elkaar naar is gekeken.

Door elkaar te ontmoeten en hier interactief met elkaar over te spreken, ervaart iemand hoe het is om zich gezien en gehoord te voelen. Dit ontstaat bij oprechte interesse van en in de ander. De controller zal zijn neus uit de rapportages moeten halen en tussen de anderen gaan staan om het probleem op te lossen. Of zoals Homan het mooi verwoordt: ‘Leave the veranda and go into the jungle’. Alleen dan kun je een verklaring vinden.

Door elkaar te ontmoeten geef je samen betekenis en ga je op zoek naar verklaringen. Je begrijpt niet alleen wat er aan de hand is, maar snapt ook de context en historie. Bijvoorbeeld door het overleg te houden op de locatie waar het probleem zich voordoet.

Het gezamenlijk bespreken dwingt een ieder om de situatie opnieuw te beschouwen en te definiëren. Je ziet in de casus dat tegenstellingen worden gedeeld en in elkaar overgaan: ze vormen één nieuw gezamenlijk vertrekpunt. Dit komt ook omdat er niet geïsoleerd naar een probleem wordt gekeken, maar ook naar achterliggende mechanismen, naar de praktijk.

Casus: het volgende overleg

In het volgend overleg wordt gestart met het vragen wat de reden zou kunnen zijn van het verschil tussen de norm en de werkelijkheid. Er wordt een rondje gedaan waaruit nuttige informatie komt, die niet bij iedereen bekend is. De locatiemanager geeft als belangrijke reden aan, dat de uren zorg die nodig zijn voor de somatische cliënten hoger zijn dan de normuren. Het lukt niet om voor deze klanten een hogere indicatie te krijgen.

Door betekenisgeving vragen we ons af en bespreken we: wat vinden we ervan? Wat betekent het dat de locatiemanager meer uren zorg levert dan de indicatie? Wat is de reden dat het de zorgadviseur niet lukt een hogere indicatie te krijgen? De afspraak is gemaakt om dit inzichtelijk te maken door een periode te registreren hoeveel uur er wordt geleverd en wat er wordt gedaan voor de somatische cliënten. Uit de antwoorden op de vragen blijkt dat de norm te laag is. De norm wordt vervolgens aangepast aan de werkelijkheid.

Sturing: narratief en normatief

Uit de ontmoetingen blijkt dat er al langere tijd een ‘welles nietes discussie’ is over de norm en de werkelijkheid. De praktijk is vaak dat de norm het wint, omdat de systeemwereld ‘machtiger’ is dan de ervaringswereld. In de systeemwereld geldt de wet van de grote getallen. De controller heeft vaak een pasklaar antwoord: de andere locaties lukt het ook om binnen de norm de zorg te verlenen. Een zeer rationele redenatie met als resultaat dat de locatie zich moet aanpassen aan de norm en dat de problematiek die op de locatie speelt aan het zicht is onttrokken.

Dit heeft een ongewenst neveneffect. Er ontstaan namelijk negatieve emoties en er volgt weerstand bij medewerkers, die het gevoel hebben ingelijfd te worden. Het werk dreigt aan betekenis te verliezen met als gevolg dat je van het werk vervreemdt.

Een narratief legt de nadruk op ervaringen die voor iedereen anders zijn en ook in de loop van de tijd veranderen. Door elkaar te ontmoeten en interactief met elkaar in gesprek te gaan krijg je de verhalen te horen uit de ervaringswereld. De ervaringswereld is het resultaat van keuzes die medewerkers continu tijdens het werk en met elkaar maken. Het gaat om op ervaring gebaseerde keuzes, door de loop der tijd ingesleten, die vanzelfsprekend zijn geworden. Wanneer je deze pragmatische keuzes begrijpt, verkrijg je inzicht in wat er aan de hand is en ga je dezelfde taal spreken. Een essentieel onderdeel van de verklaring vinden, is het leren om de juiste vragen te stellen.

Een brug slaan

Een bijvangst van het met elkaar kijken naar de afwijking is dat er onderweg al veel wordt opgelost omdat je het hebt over ieders dagelijkse werkzaamheden. Door het samen over de norm en de ervaringswereld te hebben, sla je een brug. Het is leuk om te zien dat in een volgend overleg door pragmatische stapjes en zonder grote projecten al resultaat is geboekt. Zo wordt er al direct een nieuw rooster opgesteld op basis van de wensen van de cliënt.

Casus: aangepast rooster

Uit de overleggen en het met elkaar bekijken van het rooster blijkt dat vier medewerkers een te groot contract hebben. Dit is een andere oorzaak van het verschil tussen de norm en de werkelijke uren. Vanuit het rooster wordt gekeken om welke medewerkers het gaat. In kaart wordt gebracht welke acties er zijn uitgevoerd om te komen tot een oplossing. Uiteindelijk lukt het om binnen de locaties twee medewerkers beter in te roosteren. De andere twee medewerkers worden voor een deel van de uren op andere locaties ingezet.

Verklaring: feiten en beelden

Toen de cliëntenraad belde met de opmerking dat de norm voor de in te zetten uren omhoog moest, kon niemand aangeven wat de reden is dat er meer uren zijn ingezet dan de norm. Tijdens de controlgesprekken zijn wel beelden uitgewisseld over mogelijke oorzaken, maar niet over wat er echt aan de hand is. Ofwel de verklaring komt niet naar boven.

Door naar elkaar te luisteren en de uitgangspunten van de norm te delen, krijgen tegenstellingen en verschillen de aandacht. Met elkaar komt er zo een proces op gang naar het zoeken en begrijpen van wat er gaande is. In deze casus is het verschil tussen het narratief en de norm blootgelegd.

Door het bij elkaar brengen van de verschillende beelden en het eens te worden over de oorzaak van de afwijking, ontstaat er een verklaring. Een verklaring die duidelijkheid geeft over: ‘moet de norm worden aangepast’ of ‘moeten er interventies worden bedacht om te komen tot de norm’. Doordat er duidelijkheid is over de verklaring kun je er ook taal aan geven en vervolgens op zoek gaan naar interventies. Je krijgt inzicht met elkaar en begrijpt elkaar. De ervaring is dat de gesprekken dan niet meer gaan over of de norm of de werkelijkheid juist is, maar, zoals in deze casus, over de juiste vragen:

  • Is het nog gelukt met het krijgen van een hogere indicatie?
  • Zijn de twee medewerkers al geplaatst op een andere locatie?
  • Hoe loopt het met de training van de planner?

Je kunt de voortgang van de oplossingen formeel bespreken, maar ook informeel bij het koffieapparaat.

Casus: planningsproces

Door naar de werkelijkheid én naar de verschillen met de norm te kijken, komt ook het proces van plannen ter sprake. Door het horizontaal karakter van het gesprek en het in nabijheid van elkaar zijn, stelt de planner zich kwetsbaar op. Hij geeft aan dat hij het lastig vindt om tegen persoonlijke wensen van personeel nee te zeggen. Uit het rooster blijkt dat deze persoonlijke wensen leiden tot de hoge ureninzet op sommige dagen.

De teamleider gaat na het overleg in gesprek met de planner en P&O om te kijken hoe het probleem van de planning is op te lossen. Daarnaast zijn er nieuwe spelregels opgesteld voor het roosteren en zijn deze gedeeld met het personeel. Ook is de planner een opleiding gestart.

Waldorf en Statler

Soms lijken controllers op Waldorf en Statler, de twee chagrijnige zeurende oude mannetjes die in de Muppetshow op het balkon zitten. Ze zijn erg kritisch, scherp en sarcastisch, weten het altijd beter, maar blijven lekker zitten!

Maar hier gaan we het niet langer mee redden. Deze tijd vraagt van de controller een nieuwe rol die zich afspeelt in en tussen de systeem- en ervaringswereld. De kenmerken in de systeemwereld, die inzicht geven in de afwijking, zijn anders dan die van de ervaringswereld, waar een verklaring te vinden is. Dit vereist praktische wijsheid en een zoektocht. Juist door de kenmerken van de ervaringswereld te benutten, vind je de verklaringen. Door elkaar te ontmoeten en in gelijkheid met elkaar verhalen te delen over wat er gebeurt, krijg je een gedeelde opvatting over wat er aan de hand is en kunnen verbeteringen worden bedacht.

De controller moet op zoek gaan naar een balans tussen helpen en overlaten, tussen tempo maken en rust, tussen norm handhaven of aanpassen, tussen expertise inbrengen en zelf laten ontdekken en tussen rule based (handel je naar de letter van de wet – ’regels zijn regels’) en principle based (vind je de geest van de wet belangrijker en kun je de kaders flexibel toepassen en dienstbaar maken aan de organisatie). Dit kan niet vanachter het bureau maar gebeurt in de ervaringswereld, met een horizontaal karakter en met leren luisteren en onderzoeken, zodat gedeelde opvattingen ontstaan vanuit de realiteit.

Uit het sprookje stappen

Het betekent dat je als controller niet direct je oordeel klaar hebt, maar luistert en de tijd neemt om vanuit de praktijk te onderzoeken wat er aan de hand is. Anderzijds is het ook belangrijk om uit het sprookje te stappen, waarin het primaire proces zelf weet wat er aan de hand is en met de verklaring moet komen voor de reden van de afwijking. De controller kan en moet hier een belangrijke bijdrage aan leveren. Uiteraard zonder de verantwoordelijkheid over te nemen.

De rol van verbinder past bij een controller die actief een bijdrage levert aan het onderzoeken om zo inzicht te krijgen in de verklaring (Maas, 2005). Hierbij is de controller op zoek naar wederzijdse afhankelijkheden tussen mensen, afdelingen en echelons. Wellicht ten overvloede, dit is geen pleidooi over dat afstand niet goed is. De controller staat als adviseur als het ware voortdurend op twee benen: afstand en ontmoeten. Het evenwicht tussen deze twee uitersten noemen wij: professioneel betrokken.

Bron: cm:

Door E. Kalbfleisch RA MCM en drs. I. Blokker RC

Literatuur
Oss, L. van, en J. van ’t Hek, ‘Onderweg’, Vakmedianet, 2016
Feltman, E., ‘Denkadviseren’, Mediawerf, 2010.
Maas, V.S., De rol van de controller in Nederland, Management Control & Accounting, 2005, afl. 5.

Reageer op dit artikel